儿童慢性咳嗽课件.pptx

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1、儿童慢性咳嗽,儿童慢性咳嗽的定义与分类,定义慢性咳嗽 咳嗽持续4周(2006 ACCP)分类特异性咳嗽 伴有能够指示特异性病因的其它症状或体征非特异性咳嗽 咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常（狭义的慢性咳嗽）,陆权等. 中华儿科杂志,2008;46(2):104-107,儿童慢性咳嗽的定义与分类,分类干咳（dry cough)湿性咳嗽（有痰咳嗽）（productive cough, moist/wet cough)提示气道过多粘液医生的评价与支气管镜检查相比，敏感性0.75，特异性0.79，略高于父母的评价注意与喘的区别,Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol

2、, 2008; 43:519,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率不高,咳嗽的益处,防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,咳嗽的有害影响,面颈部小静脉出血咳嗽晕厥、头痛胃食道返流肺部感染扩散和出血灶活动其它,咳嗽神经通路图示,大脑皮层,图示：咳嗽控制的神经通路,刺激感,自主控制,反射控制,脑干咳嗽中枢,咳嗽,喉,气管,支气管,咳嗽感受器的分布,主要位于上下呼吸道，尤其是气管后壁，气管隆凸，大气道

3、分支处，少数位于远端小气道。在上呼吸道仅位于咽部。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器。,儿童慢性咳嗽的病因2007,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）. 中华儿科杂志,2008;46(2):104,儿童慢性咳嗽常见病因2013,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订). 中华儿科杂志,2014;52(3):184,构成比研究- 排名前三的病因,前三大病因分别是：CVA(41.95%) UACS(24.71%) PIC(21.72%),儿童慢性咳嗽的诊断程序,病史体格检查辅助检查诊断性治疗,儿童慢性咳嗽的诊断程序-病史,根据病史（患儿年龄、咳嗽性状、时间、加重

4、因素、伴随症状等），多可作出初步诊断现病史：昼夜节律，与进食、运动、睡眠的关系，有无痰及其性状过去史：有无类似发作，有无季节性发作，诊治经过，尤其是治疗反应家族史,儿童慢性咳嗽的诊断程序 -体格检查,仔细检查咽部、肺部、肝脾淋巴结等，必要时五官科检查。必要时要求患儿表现咳嗽的情况,儿童慢性咳嗽的诊断程序 -辅助检查,辅助检查胸X线片 ，必要时CT肺功能：5岁以上应常规行肺通气功能检查其它：必要时支气管镜、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养等,儿童慢性咳嗽的诊断程序,病史体格检查辅助检查诊断性治疗在无明确病因提示时，按CVA/UACS/ PIC顺序进行诊断性治疗。,诊治流程,

5、病史、体检与胸片,病因：特异 or 非特异,感染，抗菌,了解病因,诊断性治疗,常见病因：咳嗽变异性哮喘,CVA临床特征与诊断线索：持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发 作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54,CVA的疾病本质仍是哮喘,一项横断面研究选取14

6、例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分比和支气管活检标本中EOS数量1。结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6,与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度相关。由此提示CVA中的EOS炎症与典型哮喘中

7、已被证实的EOS炎症在病理生理方面的相关性2。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗1,CVA同样存在嗜酸粒细胞气道炎症,Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155,一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的气道反应性。结果显示，CVA患者的气道反应性显著高于健康个体。,CVA同样存在气道高反应性,Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564565Niimi A, et a

8、l. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-6,一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。,CVA患者同样存在气道重构,Todokoro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):652-9,一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆

9、碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA，对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访，共52人完成问卷。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。,进展为典型哮喘的CVA患儿比例：54%（28/52）,54%的CVA可进展至典型哮喘,常见病因：上气道咳嗽综合征,UACS临床特征与诊断线索：持续咳嗽4周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色浓痰(鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的

10、慢性咳嗽需要抗菌药物治疗24周；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。,影像学检查是鼻窦炎诊断的重要依据,CT鼻窦片中比较特征性表现副鼻窦黏膜增厚4mm窦腔内有气液平窦腔模糊不透明,American Academy of Pediatrics. Pediatrics,2001,108:798,影像学检查并非诊断首选,不能单独作为诊断依据，应结合临床考虑到辐射问题，对儿童尤其是6岁以下者，除非考虑有外科问题，一般不用于鼻窦炎诊断。,American Academy of Pediatrics. Pediatrics,2001,108:798,常见病因：感染后咳嗽,PIC临床

11、特征与诊断线索：近期有明显的呼吸道感染病史；咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断除外其他原因引起的慢性咳嗽。,其它病因：胃食管反流性咳嗽,GERC临床特征与诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；（2）咳嗽也可在进食后加剧；（3）24小时食管下端pH监测呈阳性； 除外其它原因引起的慢性咳嗽。,其它病因：心因性咳嗽,临床特征与诊断线索：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注与某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴有焦虑症

12、状，但不伴有器质性疾病；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。,其它病因：过敏性咳嗽,AC临床特征与诊断线索：慢性咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,先天性呼吸道疾病异物吸入特定病原体引起的呼吸道感染迁延性细菌性支气管炎（PBB),中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013修年订). 中华儿科杂志,2014;52(3):184,迁延性细菌性支气管炎-Protracted bacterial bronchitis(PB

13、B),通常定义为单一的慢性湿性咳嗽抗生素治疗有效缺乏其它特异性咳嗽的原因,Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 2008; 43:519Craven V, et al. Arch Dis Child, 2013; 98: 72,PBB的临床特点,通常为年幼儿童（6岁）以慢性持续湿性咳嗽为主要症状夜间尤其是体位变化时加剧；运动后加剧伴气短；感冒后加重治疗有效性是诊断的重要依据全身症状轻微,Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 2008; 43:519Craven V, et al. Arch Dis Child, 2013; 98:

14、 72,PBB与哮喘,痰与喘有时难以区别；部分患儿家长报告有“喘”，易误诊为哮喘单一的慢性湿性咳嗽很少是哮喘但慢性湿性咳嗽并不能排除哮喘治疗有效是鉴别诊断的重要依据,Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 2008; 43:519Craven V, et al. Arch Dis Child, 2013; 98: 72,PBB与支气管扩张,两者均有持续性慢性湿性咳嗽但支气管扩张患者还有其它症状：如咯血、生长发育障碍、杵状指、肺心病； 特征性影像学表现HRCT：远端支气管扩张、支气管壁增厚等,Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 20

15、08; 43:519,PBB与支气管扩张,PBB的特点与诊断,PBB临床特征与诊断线索湿性（有痰）咳嗽、持续4周；胸部HRCT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周咳嗽以上可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和或细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订). 中华儿科杂志,2014;52(3):184,处理原则,明确病因，对因治疗,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志，2008，46(2):104-107.,CVA治疗,可予以口服2受体激动剂 （如丙卡特罗、沙丁胺醇、

16、特布他林等）诊断性治疗1-2w，也有使用透皮吸收型2受体激动剂，咳嗽症状缓解者有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素治疗或白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013修年订). 中华儿科杂志,2014;52(3):184,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998;11(5):1064-9Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 Niimi A, et al. Lancet 2000;356;564565中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协

17、作组.中华儿科杂志,2014;52(3):184-188.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.,CVA治疗原则：与典型哮喘相似,Barnes PJ. Nature Reviews 2008;8:183-192Hay DWP. Chest. 1997;111(2 Suppl):35S-45SCurrie GP, et al. QJM. 2005;98(3):171-82,ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868,观察CVA患者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎性

18、介质水平和气道高反应性的改善情况。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400g/d治疗。,CVA组（n=35）典型哮喘组（n=26）健康对照组（n=24）,ICS有效抑制CVA患者气道炎症,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012;2012:403868Fujimura M, et al. Cough2005; 1: 5,PD20-FEV1：支气管激发试验中导致FEV1降低20%所需的激发物累计浓度。,布地奈德治疗CVA患者3个月即显著降低AHR，但对于大多数患者而言，为了完全消除气道炎症，仍需长期ICS治疗1,ICS

19、有效降低CVA患者气道高反应性,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,一项多中心、开放性、非干预性的临床研究，在颧骨39个中心入选了903例5岁的CVA患儿，雾化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期间共有5次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，较治疗前可改善总体症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,一项多中心、开放性、非干预性的临床研

20、究，在颧骨39个中心入选了903例5岁的CVA患儿，雾化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期间共有5次访视，评估治疗后症状评分改变、缓解药物使用、依从性和疾病控制情况等。结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液7周，能显著改善CVA患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好。,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，较治疗前可减少支气管舒张剂使用,一项多中心、非干预性的国内临床研究，纳入914例5岁的CVA患儿，根据症状评分分为轻度组（症状评分3分）和重度组（症状评分3分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第1周，第3周，第5周和第7周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使

21、用和症状控制的改善情况。结果显示，重度CVA组在所有时间点均显示出显著性差异。,Zhou X, Hong J, et al. JAsthma 2015;30:1-25.,重度CVA组在所有随访时间点的所有症状评分（包括总体、日间和夜间评分）降低程度均显著大于轻度组,雾化吸入布地奈德治疗儿童CVA患者，可改善症状评分，且重度患儿较轻度患儿更显著,一项多中心、非干预性的国内临床研究，纳入914例5岁的CVA患儿，根据症状评分分为轻度组（症状评分3分）和重度组（症状评分3分），患儿均雾化吸入布地奈德治疗，观察在治疗第1周，第3周，第5周和第7周时，症状评分、疾病控制情况、支扩剂的使用和症状控制的改善

22、情况。结果显示，布地奈德雾化治疗后，轻度CVA组需支气管舒张剂辅助治疗的患儿比例逐步下降，重度CVA患儿也可显示与轻度患儿同样的改善趋势，由此提示布地奈德雾化治疗后患儿症状控制得以改善。,Zhou X, Hong J, et al. JAsthma 2015;30:1-25.,重度CVA患儿接受雾化吸入布地奈德治疗的时间越长，则症状控制的改善程度越大,雾化吸入布地奈德治疗CVA患儿，可减少支气管舒张剂使用，重度患儿治疗时间越长，改善越明显,P=0.0224,Fujimura M, et al. J Asthma 2005;42:107111Matsumoto H, et al. J Asthm

23、a. 2006;43(2):131-5,接受ICS治疗者发展为哮喘的风险显著低于未接受ICS治疗者1。,研究显示，单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI: 0.02-0.87, P=0.037）2因此，尽早给予ICS治疗，可降低CVA进展为典型哮喘风险2,ICS治疗可显著降低CVA进展为典型哮喘的风险,临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗5岁CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2014,申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6

24、):504-511.,5岁以下儿童CVA的治疗方案,UACS治疗,过敏性鼻炎 予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。鼻窦炎 予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2w，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。腺样体肥大 根据腺样体增生的程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月观察等待，无效可采取手术治疗。,PIC治疗,PIC通常具有自限性症状严重者可考虑使用白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。,PBB治疗,予以抗菌药物优先选择7：1阿莫西林-克拉维酸制剂或2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服；疗程通常需2-4周,处理原则,明确病因，对因治疗病因不明，经验性治疗，治疗无效应重新评估经验性治疗是指无明确病因提示时，按CVA/UACS/ PIC进行诊断性治疗；,处理原则,明确病因，对因治疗病因不明，经验性治疗，治疗无效应重新评估非特异性咳嗽观察 (watch)、等待(wait)和随访(review) 经验性对症治疗，如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素(ETS),总结,儿童慢性咳嗽的病因因年龄而异，并有别于成人；并有地区差异；中国儿童慢性咳嗽以CVA、UACS及感染后咳嗽最为常见。ICS是治疗慢性咳嗽尤其是CVA最重要的药物,谢谢！,