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1、代谢相关性肾损害诊治进展,主要内容,代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施,代谢综合征（metabolic syndrome，MS）1999年WHO正式命名的一组由遗传因素和环境因素共同决定的代谢紊乱症候群。,代谢综合征的诊断,国际，常用WHO1999年标准及美国2002年国家胆固醇教育计划成人治疗组报告（NCEP-ATP）标准。国内，2007年中华医学会糖尿病学分会（CDS）诊断标准： 超重和（或）肥胖：BMI 25 kg/m2； 高血糖：空腹血糖6.1mmol/L，及（或）餐后2h血糖7.8mmol
2、/L，及（或）已确诊为糖尿病并行治疗； 高血压：血压140/90mmHg，及（或）已确诊为高血压并行治疗； 血脂紊乱：空腹TG 1.7mmol/L，及（或）HDL-C0.9mol/L （男）或1.0mol/L（女）。 上述4条中若具备3条，代谢综合征（MS）诊断即成立.,代谢综合症的流行现状,国外流行现状： 国际糖尿病联盟 2005 年估计，全球约有 1/4人口患有代谢综合 征；国内流行现状：2004 年 CDS 对中国 20岁以上人群 MS 患病率进行调查，结果如下： 中国人群 MS的粗患病率为 14%-16%，标化患病率为 9%-12%，整体上 呈现北方高于南方，城市高于农村，男性高于女性
3、，随着年龄增长患病率 逐渐提高。代谢综合征有民族差异。,1.he metabolic syndrome：A new world-wide definitionJ Lancet,2005,主要内容,代谢综合征的定义 代谢综合征各组分相关肾损害 肥胖相关肾损害 糖尿病肾病 高血压肾损害 脂质肾损害 高尿酸肾病 代谢综合症治疗措施,肥胖相关性肾病,Weisinger在1974年首先报道重度肥胖和大量蛋白尿相关。1975年Cohen首先提出肥胖相关性肾小球病(Obesity-related glomerulopathy,ORG),1997年WHO明确宣布肥胖为一种疾病,肥胖相关肾病损害,测量肾小球直径
4、： 国外报道成人肾小球直径正常值为（16812）m，直径192m即为肾小球肥大。 国内报道正常的非肥胖成人的肾小球直径正常值为（142.120.4）m，直径183m即为肾小球肥大。肥胖相关肾小球病患者的肾小球直径均200m。,肾脏病理特点： 光镜下的两种表现： 肥胖相关性肾小球肥大症（OB-GM） 肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症” （OB-FSGS）。,肥胖相关性肾病,肥胖相关肾病发生机制,胰岛素抵抗可加重肾小球肥大及肾脏损害,并激活RAAS系统,同时刺激肝脏合成脂蛋白,加重脂质性肾损害;高瘦素血症通过诱导内皮细胞氧化应激反应,刺激系膜细胞、小管间质细胞及基质增生,促使肾小球硬化;代谢负担加
5、重肾脏血流动力学改变,肾血浆流量(RPF)、肾小球毛细血管压、肾小球滤过率(GFR)明显升高;交感神经系统的激活可引起肾小球毛细血管血流动力学障碍。,肥胖相关肾病发生机制,肥胖相关肾病的临床特点,临床肥胖相关性肾病起病常隐袭，肾损害进展缓慢,糖尿病肾病,糖尿病肾小球硬化症,糖尿病肾小球硬化症的主要病理变化是肾小球细胞外基质增多，表现为肾小球基底膜增厚和系膜基质增宽根据系膜病变特点，糖尿病肾小球硬化症可分为两型： 弥漫性肾小球硬化症 结节性肾小球硬化症,正常肾小球,结节性肾小球硬化症,弥漫性肾小球硬化症,糖尿病肾小球硬化症,高血压肾损害,高血压肾硬化症,肾脏病理改变,肾脏外观,细颗粒状肾萎缩,小
6、动脉病变,入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚，导致血管腔狭窄，供血减少。,肾实质病变,肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿性肥大，肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化,较长期的HP（10-15y）,临床特点,尿检轻度异常,常伴高血压视网膜动脉硬化及HP心、脑并发症,与慢性肾炎等比较肾功能损害进展较缓慢，贫血出现较晚且轻,晚期出现肾小球功能减退,肾小管浓缩功能异常（早）,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。,小动脉,入球小动脉至弓状动脉管壁
7、纤维素坏死，小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚，管腔高度狭窄至闭塞，使血管断面呈洋葱皮样外观。,肾实质,肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。,正常肾小球形态,PASM x400,PASM+ HE 染色,肾小球缺血皱缩,急性病变-急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻; 药物导致的间质性肾炎慢性病变-慢性间质性肾炎; 尿酸性结石梗阻; 感染; 药物相关性肾病,尿酸性肾病,高尿酸血症肾损害的机制,代谢综合征（MS）肾损害的防治,各个组分的治疗都必须达标，不达标不可能有效保护靶器官（包括肾脏）。尽管至今尚无“
8、代谢综合征（MS）相关肾病”的命名； 代谢综合征（MS）可导致肾小球病变（与肥胖、糖代谢及脂代谢紊乱相关）、肾脏小动脉病变（与高血压及糖尿病相关）及肾小管-间质病变（与高尿酸血症相关），因此它所引起的肾损害必须受到充分重视，应该积极防治。,肥胖相关肾病的治疗,MS各组分的治疗,糖尿病肾病的治疗原则,优先推荐:ACEI+CCB , ACEI+利尿剂,ARB+ CCB, ARB +利尿剂,CCB+利尿剂；有用方案:利尿剂+阻滞剂 ARB+ACEI 不推荐联合 (III A),新指南高血压优选联合方案的推荐,2013 ESH/ESC高血压指南推荐,小 结,代谢综合征（MS）的概念对临床医生并不陌生，但对该类疾病所致的肾脏损害及其所引起临床特点、病理诊断和特点、诊断和治疗研究及进展等方面内容的了解和掌握还有一定的局限性。控制代谢综合症各组分达标对心脑肾等器官的保护至关重要，目前营养治疗、RAAS抑制剂及改善微循环治疗等新的治疗措施的应用等还需深入研究。倡导早期发现、及早诊断及防治；个体化选择代谢综合征各组分治疗控制方案，综合管理的重要性。,
