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1、儿童股骨干骨折,张杰,1,儿童股骨骨折占所有儿童骨折的1.6%，多见于男性患儿，并且发病年龄呈双峰分布，一个高峰为初学走路的孩子（通常由初学走路的孩子），另一高峰为青少年早期（通常由高能量损伤所致）,流行病学流行病,流行病学调查,2,股骨干骨折的定义,股骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折,3,儿童股骨干骨折的分类,股骨干骨折分为上段（粗隆下）、中段、下段骨折；中段骨折居多。骨折形状分类：横形、斜形、螺旋形、粉碎性，以斜形、螺旋形多见。特殊类型：青枝骨折、弯曲骨折。AO分类：32-D/4.1 32-D/4.1 32-D/5.1 32-D/5.2,4,不同部位骨折的移位方向,5,儿
2、童股骨干骨折的诊断,临床表现：明确的外伤史；骨折处疼痛、肿胀、皮下瘀斑；局部成角、短缩、旋转畸形；局部压痛、骨擦感；全身复合外伤等。X线片应包括髋膝关节（最好是下肢全长片）；利用侧位片来评估骨折分离或短缩较为准确；诊断注意事项： 漏诊 -股骨颈骨折、股骨远端骨骺损伤、其他脏器损伤 误诊-病理骨折,6,儿童股骨干骨折的治疗,骨折特点及治疗原则骨折复位标准骨折的治疗策略治疗方式的选择,7,儿童股骨干骨折骨折特点,骨痂形成早，容易达到坚强愈合容易出现过度生长，但又具有一定的纠正能力愈合快，预后好，保守治疗多可达到满意效果并发症比较多，严重的并发症相对较少,8,儿童股骨干骨折的治疗原则,最佳治疗目标是
3、使骨折短缩1cm，无成角及旋转畸形获得满意疗效的最简单治疗方式是最好的治疗方式精确的解剖复位对于取得满意的治疗效果来说不是必要的力线好（包括重叠与旋转）比骨折断端对位良好更重要儿童年龄越小，距停止生长的时间越长，恢复正常骨结构的可能性越大能够用简单方法加以矫正的任何畸形，都应加以矫正，不能因为儿童有自我矫正的能力而不予矫正过激治疗常比治疗结果不满意要坏的多治疗方法的选择应根据患儿的年龄、皮肤、软组织情况，骨折平面、移位情况，是否存在复合伤来决定,摘自 小儿骨与关节损伤 戴祥麒,9,分离和旋转移位必须纠正内外翻、前后方成角和短缩的可接受标准随年龄大小而不一样,儿童股骨干骨折的复位标准,AAOS2
4、010,10,儿童股骨干骨折的复位标准,摘自骨折 荣国威,11,儿童股骨干骨折的治疗策略,小于3岁者，进行虐待评估Pavlik吊带或石膏治疗11岁儿童，可采用交锁髓内钉、钢板或弹性髓内钉局部止痛采用防水衬垫,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,12,儿童股骨干骨折的治疗策略,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,推荐一：年龄3岁者，必须评估有无虐待儿童的情况。,股骨干骨折中有10%的患者与虐待儿童有关如果不引起注意，其死亡率5%,13,儿童股骨干骨折的治疗策略,推荐二：年龄6个月的婴儿股骨干骨折，可选择Pavlik吊带或髋人字石膏,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,使用Pavlik吊带的患儿平均年龄为3.
5、6月Pavlik吊带治疗很少发生皮肤破损等并发症,14,儿童股骨干骨折的治疗策略,推荐三：年龄大于6月、小于5岁的患儿，骨折短缩小于2cm，推荐早期用髋人字石膏，也可以先牵引再用髋人字石膏固定。,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,皮牵引会增加皮肤感染机会早期石膏固定的风险在于石膏变软或断裂没有与弹性髓内钉相比较的相关研究,15,儿童股骨干骨折的治疗策略,推荐六：对于大于6月、小于5岁的患儿，如果已经用髋人字石膏治疗，但出现骨折短缩大于2cm，最好改变治疗方案,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,短缩大于2cm时局部损伤较大可以考虑牵引也可以用弹性髓内钉,16,儿童股骨干骨折的治疗策略,推荐八：对于5
6、岁-11岁患儿的股骨干骨折，可选择弹性髓内钉可以使用外固定支架、髋人字石膏或牵引,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,17,儿童股骨干骨折的治疗策略,推荐九：对于年龄大于11岁的患儿，可采用经大转子的交锁髓内钉、钢板、或弹性髓内钉,儿童股骨干骨折AAOS治疗指南,避免经梨状肌或梨状肌旁入路，因为这可能会引起股骨头缺血性坏死（4%）体重大于49kg会显著增加弹性髓内钉失败的风险,18,儿童股骨干骨折的治疗策略,Rang小儿骨折 2006,19,儿童股骨干骨折的治疗策略,Pavlik吊带:推荐,20,儿童股骨干骨折的治疗策略,Bryant 牵引：适用于0-2岁患儿，大于12公斤患儿使用此方法治疗难度较
7、大,常见并发症：水肿、血液循环障碍、腓神经麻痹、骨突部位皮肤坏死每日检查数次，发现绷带脱落时应及时缠绑,21,悬吊牵引病例,患儿男，2岁，外伤致左大腿疼痛活动受限3小时,22,悬吊牵引病例,2周后复查X线,23,儿童股骨干骨折的治疗策略,家属很难接受,90- 90骨牵引：适用于2-12岁患儿,并发症：旋转畸形愈合同时对健侧进行牵引容易控制旋转家属依从性差，损伤骨骺风险,24,儿童股骨干骨折的治疗策略,平衡牵引：适用于2-12岁患儿,平衡牵引的重锤重量标准为0.5kg/岁，牵引时间标准为1周/岁。,上1/3骨折应屈髋40-50，外展约20，适当屈曲膝关节中1/3骨折应屈髋屈膝20，并按成角情况调
8、整外展角度下1/3骨折时，屈膝60-80，以便腓肠肌松弛纠正远侧股骨端向后移位。,25,儿童股骨干骨折的治疗策略,髋人字石膏：适用于不超过6岁的患儿,石膏固定初期容易发生短缩、轴线移位。为了避免此情况发生，应在髋、膝关节屈曲（30）为固定。若发生15mm以上短缩移位，必须进行再次牵引。,26,手术治疗,手术适应症,开放性骨折软组织嵌入骨折端合并重要血管神经损伤合并同侧股骨颈骨折或者髋关节脱位因多发伤便于护理骨折畸形愈合或不愈合合并周身其他疾病，牵引不配合或失败者,27,弹性髓内钉,弹性髓内钉的优点,28,弹性髓内钉,力学原理,29,弹性髓内钉,1.开放性损伤及感染2.完全不稳定的复杂骨折或无任
9、何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需要负重或年龄较大者3.关节内骨折,适应症,禁忌症,30,弹性髓内钉术前准备,31,弹性髓内钉置入过程,32,弹性髓内钉置入过程,远端入路,近端入路,33,弹性髓内钉,34,弹性髓内钉术后处理,35,弹性髓内钉病例,男，4岁，高处坠落致右大腿疼痛4小时。,36,弹性髓内钉病例,术后半年,37,外固定支架,适应症,38,外固定支架,外固定支架优点,外固定支架的不足,39,外固定支架病例,男，7岁，外伤后右大腿疼痛、活动受限1小时。,40,外固定支架病例,41,外固定支架病例,术后一个月,42,交锁髓内钉,适应症,适用于接近成熟和已经成熟的、年龄大于12岁的患者，尤其适用于体胖和粉碎骨折患者。,43,交锁髓内钉,交锁髓内钉优点,交锁髓内钉的不足,44,交锁髓内钉进针点的选择,45,交锁髓内钉置入步骤,46,交锁髓内钉置入步骤,47,钢板或桥接钢板,适应症,适用于干骺端骨折，粉碎性骨折,48,钢板或桥接钢板,优点,不足,骨折对位对线理想,切口大，瘢痕大，影响美观骨膜玻璃范围广骨折端因此降低或减少了血液供应骨折延迟愈合或骨不连可能需要输血二次手术取钢板去钢板后再骨折,对于儿童股骨干骨折的应用钢板进行内固定治疗有逐渐减少的趋势,49,钢板或桥接钢板,50,并发症,51,儿童特有的过度生长问题,52,53,.,
