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1、儿童脑肿瘤,深圳市龙岗中心医院王自财,1,.,概述,儿童颅内肿瘤的患病率仅次于白血病而居儿童期肿瘤的第二位。我国13亿人口每年新发生的颅内肿瘤患者近4万，儿童占16%至20%，即每年约有7000多名新发颅内肿瘤患儿。儿童脑瘤可发生在任何年龄，一般的发病高峰为5到8岁，即在学龄前后发病较多。男孩患儿童颅内肿瘤要稍微多于女孩。因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难，故常危及小儿生命。,2,.,概述,小儿颅内肿瘤发生部位与成人不同，40%60%发生在幕下，并且以胚胎残余组织发生的肿瘤为主，胶质瘤相对较少，而成人多发生在幕上，以胶质瘤为主。 目前，颅内肿瘤的发病原因尚不明确，预防无从
2、下手，由于家长不了解其症状，导致相当多的患儿延误诊断，从而丧失最佳治疗时机。,3,.,发病机制,目前根据某些肿瘤发病特点，病理以及一些基础实验研究，提出几种学说。(1)遗传学说：在神经外科领域中，某些肿瘤具有明显的家族倾向性，如视网膜母细胞瘤，血管网织细胞瘤，多发性神经纤维瘤等，一般认为它们均为常染色体显性遗传性肿瘤，外显率很高。(2)病毒学说：实验研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接种于动物脑内可诱发脑瘤。,4,.,发病机制,(3)理化学说：物理因素中被确认的具有致肿瘤可能的是放射线，已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道，在化学因素中，多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物，如甲基
3、胆蒽，苯并比，甲基亚硝脲，亚硝基哌啶，在一些动物实验中都可诱发脑瘤。(4)免疫抑制学说：器官移植免疫抑制药的应用，会增加颅内或外周肿瘤发生的风险。(5)胚胎残余学说：颅咽管瘤，上皮样及皮样囊肿，畸胎瘤，脊索瘤明显发生于残留于脑内的胚胎组织，这些残余组织具有增殖分化的潜力，在一定条件下可发展为肿瘤。,5,.,发病原因,尚未发现确切的病因。,6,.,并发症,局部症状因肿瘤的部位和大小而异 接近中央前后回的大脑半球肿瘤可有对侧肢体力弱或偏瘫，影响到语言中枢可有运动性或感觉性失语； 鞍区肿瘤可有视神经原发性萎缩及视力，视野改变； 肿瘤影响垂体-视丘下部可有生长发育紊乱，肥胖或消瘦，多饮多尿及体温调节障
4、碍； 幕下肿瘤多有步态不稳，眼球震颤，肌张力及腱反射减退，脑干肿瘤则有脑神经损害及对侧锥体束征； 松果体肿瘤则有眼球上视困难和性早熟等，常并发癫痫，脑疝等。,7,.,小儿颅内肿瘤症状,小儿颅内肿瘤好发于中线及后颅窝，故易早期阻塞脑脊液循环通路，出现颅内压增高，压迫脑干等重要结构，病程常较成人短，同时，由于儿童颅骨发育不完全，代偿能力较成人强，因此局限性神经系统损害症状相对较成人少，主要系颅内压增高所致，常见症状如下：,8,.,小儿颅内肿瘤症状,1.一般症状小儿颅内压增高可表现为烦躁和易激惹，有的则淡漠或嗜睡，若有意识障碍，脉缓，呼吸减慢，血压增高说明已进入脑疝前期，需做紧急降颅压处理，小儿颅内
5、压代偿能力较成人高，颅压增高出现较晚，一旦失代偿则病情急剧恶化，故早期诊断十分重要。,9,.,小儿颅内肿瘤症状,2.呕吐约70%85%的患儿有呕吐，此为颅内压增高或后颅窝肿瘤直接刺激延髓呕吐中枢所致，在部分患儿(约10%20%)呕吐是惟一的早期症状，其中婴幼儿多见，呕吐可与头痛或头晕伴存，呕吐并不全为喷射性，以清晨或早餐后多见，常在呕吐后能立即进食，其后又很快呕吐，少数患儿可伴有腹痛，早期易误诊为胃肠道疾患。,10,.,小儿颅内肿瘤症状,3.头痛70%75%的患儿有头痛，幕上肿瘤头痛多在额部，幕下肿瘤多在枕部，主要是颅内压增高或脑组织移位引起脑膜，血管或脑神经张力性牵拉所致，头痛可间歇性或持续
6、性，随病程的延长有逐渐加重的趋势，但当视力丧失后多明显缓解，婴幼儿不能主诉头痛，可表现双手抱头，抓头或阵发哭闹不安，对小儿头痛应引起重视，因为此年龄期小儿很少有功能性头痛。,11,.,小儿颅内肿瘤症状,4.视觉障碍视力减退可由于鞍区肿瘤直接压迫视传导通路引起视神经原发性萎缩，更多是因颅内压增高出现视盘水肿引起的继发性视神经萎缩，视盘水肿取决于肿瘤的部位，性质及病程，后颅窝肿瘤较大在脑半球者发生早且重，肿瘤恶性程度越高或病程越长，视盘水肿越明显，儿童视力减退易被家长忽视，故有此主诉者不到40%，早年约有10%的患儿就诊时双目近失明或失明，本组2000例患儿中视盘水肿者占75%，视神经原发萎缩者为
7、8.4%，视野改变者较少，鞍区较大的肿瘤可有双颞侧偏盲;视盘水肿后期可有视野向心性缩小，但小儿视野检查常不能合作。,12,.,小儿颅内肿瘤症状,5.头颅增大头颅增大及破壶音(McCewen征)阳性，多见于婴幼儿及较小的儿童，因其颅缝愈合不全或纤维性愈合，颅内压增高可致颅缝分离头围增大，叩诊可闻及破壶音，本组头颅增大者占48.9%，1岁以内的婴儿也可见前囟膨隆及头皮静脉怒张，但不如先天性脑积水者严重，肿瘤位于大脑半球凸面者尚可见头颅局部隆起，外观不对称。,13,.,小儿颅内肿瘤症状,6.颈部抵抗或强迫头位小儿颅内肿瘤有此表现者多见，第三脑室肿瘤可呈膝胸卧位，后颅窝肿瘤则头向患侧偏斜，以保持脑脊液
8、循环通畅，是一种机体保护性反射，颈部抵抗多见于后颅窝肿瘤，因慢性小脑扁桃体下疝或肿瘤向下生长压迫和刺激上颈神经根所致，对此类患者要防止枕骨大孔疝的发生，应尽早行脑室穿刺外引流或脱水药降低颅内压。,14,.,小儿颅内肿瘤症状,7.癫痫发作小儿脑肿瘤癫痫发生率较成人低，原因有：小儿幕下肿瘤较多;而且恶性肿瘤多见，脑组织毁损症状多于刺激症状，本组有癫痫发作者占10%。,15,.,小儿颅内肿瘤症状,8.发热病程中有发热史是小儿脑瘤的特征表现，有报道发病率为4.1%，这与小儿脑瘤恶性者多及体温调节中枢不稳定有关。9.复视及眼球内斜视多为颅内压增高引起展神经麻痹所致，可同时出现，多为双侧性。,16,.,鉴
9、别诊断,1.脑膜炎或脑炎 因小儿脑瘤有发热者占4.1%；脑脊液可呈炎症样改变及合并有小脑扁桃体下疝时表现为颈抗，临床易误诊为结核性或化脓性脑膜炎。2.胃肠道疾患 颅压增高时患儿有反复进食后呕吐，易误诊为胃肠炎或幽门梗阻及肠蛔虫症。3.先天性脑积水 婴幼儿脑瘤的头颅增大、前囟张力高及头皮静脉怒张与脑积水表现相似，但以下特点有助于鉴别，脑积水起病较颅内肿瘤早，多在生后头颅逐渐增大；明显眼球落日征；视盘多无水肿；呕吐症状少。4.神经性头痛 小儿头痛多为器质性病变，应注意进一步检查。,17,.,鉴别诊断,5.尿崩症 多为鞍区肿瘤的一个症状而非一种疾病。6.眼科疾病 脑瘤引起视盘水肿和继发性视神经萎缩可
10、影响视力视野，易误诊为视盘炎或视神经炎。病史及辅助检查有助鉴别。7.癫痫 儿童脑瘤有10%左右有癫痫发作，只有排除肿瘤和血管病变才能做原发性癫痫的诊断。8.小脑性共济失调 是小脑的退行性病变，进展缓慢及无颅内压增高可与后颅窝肿瘤鉴别。,18,.,检查方法,腰穿检查对有视盘水肿的患儿应列为禁忌，可诱发脑疝。小儿哭闹时测压常不准确。脑瘤患儿脑脊液“白细胞”可增高，但应与脱落的肿瘤细胞鉴别，蛋白增高而糖及氯化物多正常，这与炎症反应不同。,19,.,辅助检查,1.颅骨X线平片 了解有无颅内压增高征(颅缝分离及指压迹增多等)及有无异常钙化斑(多见于颅咽管瘤和少枝胶质瘤)。2.脑血管造影 肿瘤有占位效应时
11、可见血管移位；血供丰富的肿瘤可见肿瘤异常染色。3.电子计算机断层扫描(CT) 不仅可以精确定位，尚可了解肿瘤大小，囊实性，有无钙化，血运是否丰富及瘤周水肿情况等。4.磁共振成像(MRI) 具有更鲜明的对比度和较好的解剖背景，对中线和后颅凹肿瘤显示尤为清晰，但对钙化和骨质显示不如CT。,20,.,小儿出现无明原因的反复发作性头痛和呕吐时，应警惕颅内肿瘤的可能。不可因为症状缓解而放松警惕，应进行仔细耐心的神经系统查体，对怀疑颅内肿瘤者应酌情做影响学检查。,21,.,治疗,小儿颅内肿瘤以手术切除为主，对多数肿瘤，术后可辅以放射治疗。恶性胶质瘤可用化疗或免疫治疗。1.手术治疗 其原则及目的包括以下几方
12、面，尽可能行肿瘤全切除；保证术后能缓解颅内高压；手术应解除或至少部分解除对重要神经结构的压迫；不能全切除的肿瘤，应尽量多切除以达到充分内减压为后期放、化疗创造条件；对脑脊液循环梗阻者，手术主要目的是解除梗阻，恢复循环通畅；手术可明确肿瘤的组织学类型。小儿脑组织处于发育期，有较强的代偿能力，术后神经系统功能损害恢复较成人快。,22,.,2.放射治疗 小儿髓母细胞瘤、生殖细胞瘤对放疗敏感，应列为术后常规辅助治疗。其次，各种类型胶质细胞瘤对放疗也有一定效果，未能完全切除的肿瘤也应使用。对较良性的颅咽管瘤、星形细胞瘤的放疗早年存在争议，但近来也倾向于术后放疗能延缓肿瘤的复发。放疗的指征包括：所有颅内恶
13、性肿瘤，不论切除程度如何；手术未能全切除的肿瘤；CT随访发现增长较快的肿瘤。对于年龄小于3岁的患儿，应特别考虑放射治疗对发育脑组织的长期副作用，可引起放射性脑坏死、甲状腺功能低下、生长发育迟缓、智商降低等并发症。近来利用高剂量分割照射(hyperfraction radiotherapy，HFRT)、瘤腔间质内放疗(interstitial irradiation，)和立体定向放射神经外科(stereotactic，radio-neurosurgery)来提高放疗效果减少副作用的研究取得了一定进展。,23,.,3.化学治疗 化疗原则上是用于恶性肿瘤术后，与放疗协同进行，复发颅内恶性肿瘤也是化疗
14、的指征，对儿童髓母细胞瘤的脊髓内播散种植化疗可做首选方法。给药途径视药物的特征可选择口服、静脉、动脉灌注等方式。常用的化疗药物有顺铂、长春新碱、甲氨蝶啶等。近来，对婴幼儿采用术后早期化疗来延迟放疗开始时间而不影响疾病控制效果的研究及大剂量多元联合化疗后辅以自体骨髓移植(high dose chemotherapy and autologous bone marrow rescue)来减少化疗副作用的研究成为热点。,24,.,预后,小儿颅内肿瘤的预后较成人差，主要因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深在险要而切除困难。不同类型肿瘤术后生存期不同，患儿生存期长短取决于下列因素：手术切除程度。肿瘤
15、的组织类型。病人是否完成术后放疗或化疗。肿瘤的部位及大小。是否有复发和神经系统内外的种植或转移。,25,.,预后,1014岁脑肿瘤5年生存率57%。2岁以下生存率最差，5年平均生存率36%，主要原因包括术后放疗剂量小和恶性肿瘤的发病率更高。12级星形细胞瘤5年生存率71%,3-4级5年生存率：1635%。完全切除后室管膜瘤的5年生存率：7580%，如有残余，生存率仅为2241%。随访的921例脑瘤患儿中5年生存率为36.2%，10年生存率为21.6%。其中星形细胞瘤5年生存率最高(62.6%)，多形胶质母细胞瘤5年生存率不到7.1%。,26,.,儿童脑肿瘤的特征,1,幕下多见,中线部位多见.2
16、,后颅窝:medulloblastoma,cerebellar astrocytoma,brainstem glioma,fourth ventricle ependymoma.3,glioma-70%.astrocytoma多见, optic glioma基本上见于小儿。4，颅咽管瘤，松果体肿瘤：小儿多见； 转移瘤，脑膜瘤，垂体瘤，听神经瘤：少见。5，视乳头水肿：发生晚。6，early morning headache,7,后颅窝肿瘤侧头位（head tilt),喷射性呕吐。,27,.,髓母细胞瘤Medulloblastoma,小儿脑肿瘤的20-25%，高度恶性，蚓部好发，可种植转移，男儿略
17、多，5-9岁；80%16岁以前发病.遗传相关.40-75%囊肿。躯干性共济失调，第四脑室闭塞-脑积水；步态不稳，头痛，喷射性呕吐；CT：第四脑室内高密度肿瘤，多见增强。90%脑积水症,30%钙化点。MRI:表现各异，T1低到中等型号，T2低到高，不均一。术后（切除，分流术）考虑种植性转移可能，包括脊髓的照射治疗。,28,.,29,.,小脑星形细胞瘤cerebellar astrocytoma,小儿脑肿瘤中良性，位于小脑半球及蚓部。占儿童颅内肿瘤的10-20%。几乎均有囊性70-85%，囊壁结节（mural nodule) 囊液Froin阳性。小脑症状+脑积水征60-93%。CT：小脑内边界清楚
18、，低密度灶。囊壁结节增强。10-20%钙化，MRI：T1等信号，T2高信号。可能治愈。,30,.,31,.,脑干胶质瘤brain stem glioma,桥脑好发。发病年龄：6.5岁。75%-儿童，25%-成人。75%：弥散形，25%：局灶性。与髓母细胞瘤不同，脑积水（-），ICP增高症状（-），表现多组颅神经及锥体束征。CT：桥脑增粗，基底动脉后方移位。第四脑室前侧压迫，肿瘤呈低密度。MRI:T1低信号，T2高信号，显示生长范围。1/3增强。20%：手术。局灶性，囊变，能耐受手术风险。,32,.,33,.,海绵状血管瘤CAVERNOUS ANGIOMA,异常扩张的窦状血管团块，其间无正常的脑
19、组织血管畸形，AVM有脑组织。全血管畸形的513%。部位：皮质下，基底节，视床，侧脑室内，第三脑室壁，第四脑室内，脑干。多发25%。症状：癫痫：38%，头痛：28%，出血：24%，局灶症状：12%。CT:高密度，钙化，囊腔。MRI：T1，T2中心低高信号，混合信号。,34,.,Cavernous angiomas,35,.,颅咽管瘤craniopharyngioma,错构组织，残存细胞变异；良性瘤，位置深，手术困难。5-15岁，儿童颅咽管瘤占所有的颅咽管瘤一半。93%：生长发育迟缓。视力下降。脑积水，颅内压增高。CT，多数表现为鞍上池内囊性或囊实性占位，呈低密度，囊壁环状强化。MRI增强可显示
20、囊壁及实质部分。内分泌检查。手术：脑积水，囊肿处理。肿瘤切除。,36,.,37,.,38,.,视神经胶质瘤optic glioma,小儿多发。生长缓慢。10-30%局限在一侧视神经。20-50%伴发神经纤维瘤病，后者15%伴发视路胶质瘤。,39,.,40,.,41,.,松果区肿瘤Pineal region tumors,主要包括生殖细胞和松果体实质细胞肿瘤。前者占该区肿瘤的50%以上，高度恶性，浸润性生长，可沿脑脊液播散。多发生于青少年。松果体区实质细胞肿瘤包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤等。年龄分布范围较广，松果体细胞瘤多见于成人，儿童多为松果体母细胞瘤。,42,.,主要表现症状:, 病程长
21、短不一，取决于肿瘤的组织学类型、位置和体积大小。一般病程较短，多在1年以内，自10天至2.5年，平均约为6个月。肿瘤的发展过程所产生临床症状主要有三方面: 1、颅内压增高; 2、邻近结构受压征: 1)眼征(肿瘤压迫四叠体上丘可引起眼球向上下运动障碍、瞳孔散大或不等大等) 2)听力障碍(肿瘤体积较大时可压迫四叠体下丘及内侧膝状体而出现双侧耳鸣和听力减退) 3)小脑征(肿瘤向后下发展可压迫小脑上脚和上蚓部，故出现躯干性共济失调及眼球震颤) 4)丘脑下部损害(症状表现为尿崩溃、嗜睡和肥胖) 3、内分泌混乱(主要表现为:1)性征发育听或不发育;2)性早熟:男孩表现为声音变粗、长阴毛、阴茎增大;女孩表现
22、为乳腺发育、月经提早。),43,.,有报告：17例中9例小儿，52%。恶性肿瘤，高度转移，种植，手术，放射治疗，2年生存。,44,.,45,.,生殖细胞肿瘤germ-cell tumors,相对罕见，恶性肿瘤。1115岁多见。70%见于1020岁。男：女2：1.松果体区与鞍上区。脑积水，头痛，双眼上视困难（Parinaud综合征）。复视，视乳头水肿。起源于鞍上区尿崩症及视力视野障碍。生长迟缓，月经失调，性早熟等下丘脑垂体轴功能紊乱症状。治疗：shunt,第三脑室造瘘术，切除术，放疗高度敏感，全脑放疗90%的长期生存率。,46,.,47,.,48,.,鞍上生殖细胞瘤Suprasellar ger
23、minoma,占颅内生殖细胞瘤的40%-50%，占颅内肿瘤1.45%多见于8-12岁左右的女孩“三联征”：即尿崩症、视力减退和垂体功能低下儿童或青少年期首发症状为长期多饮多尿，数月或数年后出现视力减退，CT可见鞍上有低或等密度实体肿物，没有钙化；MRI在T1像可见鞍上等信号或低信号，T2像为均匀一致的高信号；病人有消瘦和发育迟滞，应初步考虑为鞍上生殖细胞瘤。,49,.,Suprasellar germinoma,50,.,室管膜瘤：起源于脑室壁和脊髓中央管表面室管膜细胞。常见幕上下，脊髓及圆锥马尾终丝。儿童多见于颅内，成人多发于脊髓。65%于后颅窝。10%种植。室管膜瘤对于药物和放疗存在耐受性
24、。残酷的复发倾向。风险：冒着严重的手术并发症的风险而尽可能全切肿瘤，还是避免手术并发证而遗留部分肿瘤并等待肿瘤不可避免的复发？,51,.,Ependymoma. extrudes through the foramen magnum,52,.,垂体腺瘤,儿童垂体腺瘤年发病率约为0.1/100 万，占儿童颅内肿瘤的1%左右。北京协和医院神经外科幸兵教授团队对协和医院的14岁以下22例儿童生长激素腺瘤的资料加以分析总结，发现生长激素型垂体腺瘤占14岁以下儿童垂体腺瘤的32.8%，提示儿童生长激素腺瘤虽然罕见，却是儿童功能性垂体腺瘤中的一种相对常见类型。研究结果在国际神经外科著名杂志world neurosurgery（World Neurosurg. 2018 Jan 19. pii: S1878-8750(18)30130-X. doi: 10.1016/j.wneu.2018.01.087）上发表。内分泌改变视力视野障碍头痛其它：儿童垂体瘤多向鞍外侵犯多个颅神经损害CT多有蝶鞍的扩大、鞍底骨质的破坏，肿瘤呈等或高密度，边界清楚，可囊变出血，多均匀强化。MRI对肿瘤的周围结构和细微病变显示良好。,53,.,Pituitary adenoma,54,.,Thank you,55,.,
