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1、儿童鼾症及过敏性鼻炎的诊断、治疗,武汉市第三医院耳鼻喉科张杨,定义,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS）是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。,流行病学,2-4%的学龄前儿童男性女性高峰年龄 28 岁进入青少年后第二次高峰16岁武汉儿童打鼾16.84%,儿童OSAHS临床表现,患儿生长发育缓慢；智力发育障碍；腺样体面容（儿童在打呼噜时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸，上下牙齿咬合不正常，久而久之，可导致面部畸形发育，造成小颌畸形、牙列不齐、上颌骨变长
2、等“腺样体面容”）,儿童OSAHS临床表现,引起渗出性中耳炎。腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口，则会引起渗出性中耳炎，出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状并发鼻窦炎:因腺样体肥大堵塞鼻道，鼻腔分泌物引流发生障碍，堵塞窦口鼻道复合体致鼻窦发炎。,常见的发病原因,1.腺样体，扁桃体肥大及肥胖造成的脂肪堆积,腺样体肥大,呼吸道的细菌、病毒感染很容易引起腺样体发炎，腺样体急性发炎对孩子的健康危害其实并不很大，但如果腺样体因炎症反复刺激而发生病理性增生肥大，就会堵住孩子的后鼻孔，影响鼻腔的通气功能，呼吸不畅，就会出现缺氧、窒息。,如果情况不严重，药物消炎等治疗可以缓解和控制症状，一旦孩子出现憋气
3、和打鼾就要引起高度重视，特别是对于堵塞严重的孩子，只要没有手术禁忌症，必须尽快手术，以保持呼吸道通畅,改善缺氧症状。,腺样体手术的适应症,腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾憋气或有闭塞性鼻音。腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出现听力下降者；或导致化脓性中耳炎反复发作，久治不愈者。已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者。腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。,扁桃体肥大,急性扁桃体炎常为病毒和细菌共同侵犯所致。通常学龄前儿童易患病毒性扁桃体炎，较大的孩子和成人易患细菌性扁桃体炎。由于慢性炎症及扁桃体隐窝内异物的刺激，变态反应等因素。引起扁桃体肥大导致咽腔狭窄加重打鼾。
4、,扁桃体手术的适应症,扁桃体重度肥大：妨碍呼吸、吞咽者。白喉带菌者，经保守治疗无效时。慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周围脓肿。慢性扁桃体炎已成为引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联。慢性扁桃体炎反复发作，每年发作4-6次以上者。急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术。,等离子低温消融技术是扁桃体肥大的首选治疗,扁桃体等离子低温消融术是治疗扁桃体疾病的一种新手段，与传统的扁桃体切除术相比，术中、术后几乎不出血，手术创面立即形成一层被膜，可以迅速恢复正常饮食。术后疼痛明显减少，特别适于儿童和惧怕手术疼痛的病人，但费用较高是
5、其缺点。,2.急慢性鼻炎（感染性、变应性）急慢性鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲鼻腔肿物等,2022/11/27,19,.,鼻腔炎症,小儿鼻炎比较常见，这是因为儿童时期机体各器官的形态发育和生理功能的不完善，造成儿童抵抗力和对外界适应力较差，因此儿童更容易患鼻炎，如果不及时治疗，又会引起鼻窦炎、腺样体炎、扁桃体炎，继之加重打鼾。,儿童急性鼻-鼻窦炎治疗,抗生素 主要针对细菌感染或继发细菌感染引起的急性鼻鼻窦炎，首先阿莫西林克拉维酸钾。若对青霉素过敏，可选用第二、三代头孢类抗生素。,鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素具有强大的抗炎、抗水肿作用，特别是对于症状较严重的急性鼻-鼻窦炎可缓解急性症状，其鼻用糖皮质激素
6、的应用晨起喷药为好。（内舒拿、布地奈德鼻喷雾剂等）,鼻腔冲洗 使用生理盐水或高渗盐水以及生理性海水冲洗鼻腔，可有效缓解鼻黏膜水肿，刺激鼻黏膜纤毛活性，增加鼻腔分泌物清除速率，缓解患者临床症状。,抗过敏药 相当一部分患儿明确存在变态反应性因数。（第二代抗组胺药 氯雷他定、西替利嗪等、白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠咀嚼片）黏液促排剂 黏液促排剂可以稀释黏液改善鼻粘膜纤毛活性（桉柠蒎肠溶胶囊、标准桃金娘油肠溶胶囊）。,变应性鼻炎（过敏性鼻炎）,儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在我国的患病率约为10，且呈继续增加趋势。由于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支
7、气管哮喘)的发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响。,定义：儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。分类：根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类：间歇性：症状表现4 d周，或连续4周；持续性：症状表现4 d周，且连续4周,诊断,一、症状 清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2项以上(含2项)，每 天症状持续或累计约1 h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部 症状。二、体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现：变应性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；变应性皱褶(aller
8、gic crease)：由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。,诊断,三、皮肤点刺试验(skin prick test，SPI)在停用抗组胺药物至少7d后进行。使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。,诊断,四、血清特异性IgE检测适用于任何年龄，是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室指标之一。具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具备皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎。,药物治疗,一、抗组胺药物推荐口服
9、或鼻用第二代或新型Hl抗组胺药，(氯雷他定、氮卓斯汀鼻喷剂)可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。二、鼻用糖皮质激素 是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作用，疗程至少4周。,药物治疗,三、抗白三烯药物 (扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特等)是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等)，常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后，可根据病情程度减少剂量或使用次数。,免疫治疗,通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗，减轻由于变应原暴露引发的症状
10、，使患儿实现临床和免疫耐受，具备远期疗效，可提高患儿的生活质量，阻止变应性疾病的进展，是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。,免疫治疗,一、适应征5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘螨过敏导致的变应性鼻炎。诊断明确，合并其他变应原数量少(12个)，患儿家长理解治疗的风险性和局限性。,免疫治疗,二、禁忌证患儿出现下列情况之一：变应性鼻炎合并持续性支气管哮喘同时发作；正在使用受体阻断剂；合并有其他免疫性疾病；5岁以下儿童；患儿家长无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。,预防和教育,尽量避免接触已知的变应原，如宠物、羽毛、花粉等；做好室内环境控制，如经常通风、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。对季节性发病的患儿，需提示家长在季节前23周预防性用药。,谢 谢！,2022/11/27,38,.,
