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1、一例先兆早产患者的个案护理,产科一病区,刘瑞琪,病情简介,分析问题及护理措施,小结,PART 01,病情简介,基本资料患者：张想，女，27岁主诉：停经34+6周，腹痛1天诊断：G2P1孕34+6周先兆早产LOT入院时间： 2018-06-09 10：25,现病史： LMP：2017-10-07 EDC：2018-07-14孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接触史，孕中期无头晕、视力模糊及双下肢水肿，停经18周自觉胎动至今，新沂市人民医院建卡，唐氏筛查提示低风险，四维彩超未见明显异常，OGTT（-）。现停经34+6周，1天前出现不规则腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎
2、动正常，拟“先兆早产”收住入院。精神好，大小便正常。,体格检查：体温 36.5 脉搏 90次/分 呼吸 20次/分 血压 120/70 mmHg神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕8+月，及不规律宫缩，肝脾肋下未及，脊柱四肢活动自如无畸形。,产 科 检 查官高：32cm 腹围：95cm 估计胎儿大小：2800 g 胎方位：LOT胎心：142 次/分 胎心位置：左下 头位置：浮衔接：未 胎膜：未破 宫颈质地：软宫颈位置：前宫颈 长度：1.5cm 宫颈扩张： 未开 宫缩：无骨盆测量： 髂前上棘间径：24cm 髂嵴间径： 26cm 骶耻外径： 19cm 坐骨结节间径：9 cm,实 验 室 及 器 械 检
3、 查：彩超（2018-06-09本院）头位，BPD90mm，股骨长69mm，羊水49mm，胎心136次/分，胎盘II级。NST反应型。,PART 02,分析问题及护理措施,有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关）,P1,焦虑（担心自身及胎儿安全有关）,P2,知识缺乏（与缺乏先兆早产及用药知识有关）,P3,自理能力缺陷（与先兆早产需绝对卧床休息有关）,P4,睡眠形态紊乱(与环境改变，用药特点有关),P5,现 存,问 题,Part 1,早产原因主要有四个方面：（1）炎症，多发生于32周前（40%）（2）底蜕膜出血（胎盘早剥）（40%）：可以发生在任何孕周；（3）子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%）（
4、双胎，羊水过多，子宫畸形等）；（4）内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32周后（25%），提前激活了胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统。,分析护理问题及措施,患者发生先兆早产的原因可能有哪些？,Part 1,1晚期流产史者：有早产史的孕妇再发风险是没有早产史孕妇的孕妇68倍。2 宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度30mm者，早产和晚期流产率增加。3 多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75%。4 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等。5 泌尿系
5、统感染、无症状菌尿。6 全身感染性疾病。7 阴道出血。,早产的高危因素,发生早产的高危因素有哪些？,Part 1,8 羊水过多/过少者。9 接受辅助生殖技术后妊娠者。10 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。11 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。12 孕妇35岁。13 体重指数40h/周。14 反复出现规则宫缩，如宫缩4次/h。15 妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者。16 其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等。,早产的高危因素,Part 1,2018-06-09患者因停经34+6周，1天前出现不规则腹痛入院，如何对患者进行病情观察，评估其
6、有无早产征兆？,分析护理问题及措施,病情观察主要可从以下几个方面：（1）定时监测胎心计数，做好胎心监护，及时发现胎儿有无宫内窘迫的发生。（2）教会患者自我监测胎动的方法。（3）经常巡视，询问患者有无腹痛加重、阴道流液或见红等临产症状。,如何自我监测胎动,LOREM,解读胎心监护,LOREM,解读胎心监护,LOREM,解读胎心监护,LOREM,解读胎心监护,识别早产临产的症状,规律宫缩（20分钟 4次，或60分钟 8次），伴宫颈进行性改变;,宫颈扩张1cm以上, 宫颈缩短75%;,阴道流血,Part 1,分析护理问题及措施,若早产发生不可避免，护士应如何处理？,发现患者出现规律宫缩，宫口扩张2c
7、m，护送患者入产房,准备好婴儿床及新生儿物品,产妇分娩回室，及时观察宫缩及阴道出血量，测量生命体征，查看会阴伤口,与助产士交接早产儿情况，核对，全身检查。必要时遵医嘱转儿科治疗。,给予生活护理，协助母乳喂养。,2018-06-11,经过2日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。,Part 1,硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但分析表明，同其他宫缩抑制剂一样硫酸镁不能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用。近几年的研究显示硫酸镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑瘫的发生。应用期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌无力、肾功能不全者禁用。关于硫酸镁的用法
8、，25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分钟内滴完。以后1-2g/h剂量维持，每日不超过30g。,分析护理问题及措施,2018-06-09 患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过程中应注意什么？,呼吸需大于16次/min，尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,膝反射存在,如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。自身症状是否改善使用输液泵控制速度，注意观察输液是否通畅,1 静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。2 肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血
9、镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。3 连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。4 极少数血钙降低，再现低钙血症。5 镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。6 少数孕妇出现肺水肿。,膝反射：反射中枢在腰髓第24节。检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90屈曲，另一侧下肢架于其上
10、，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。,最常用的治疗早产的钙通道阻断剂是硝苯地平。作用机制是抑制钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收。钙通道阻断剂抑制宫缩的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂类似，能一定程度减少早产和延长孕周。对胎儿无明显副作用，对母体副作用相对轻微，主要有低血压、头晕、心动过速、潮热。,用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，非选择性环氧化酶抑制剂。抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶，减少前列腺素的产生。研究显示吲哚美辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产。吲哚美辛长期应用可以导致羊水减少和动脉导管提前闭合，一般应用不超
11、过72小时，32周后不建议使用。母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等。,阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，在欧洲应用较广泛。作用机制是竞争性结合子宫平滑肌/ 蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫素作用。研究结果显示阿托西班抑制宫缩的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂相似，能减少48小时内和7天内的早产。该药对母儿的副作用轻微，但价格昂贵。,其他抑制宫缩治疗,2肾上腺素能受体兴奋剂,缩宫素受体拮抗剂,钙通道阻断剂,前列腺素抑制剂,可减少约13的48小时内的早产和7天内的早产，2肾上腺素能受体兴奋剂母体副作用相对较多，常见的有恶心、头痛、低钾、心动过速、胸痛、长时间应用可导致高血糖，偶有发生肺水肿、心肌缺血等,2
12、018-06-11,通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。,Part 1,指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床，以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长发育。与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。加强巡视，及时发现产妇生活需要。适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除其担忧。,分析护理问题及措施,
13、2018-06-10 患者入院第2日，询问病情仍有腹痛情况，如何解除患者紧张焦虑情绪？,2018-06-11,通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。,Part 1,患者睡眠形态紊乱可能与环境改变，或输注药物有关。注意病室及时清洁通风，保持空气清新，整洁安静。为患者提供良好的住院环境。进行护理活动时要有计划性安排，避免影响孕妇的睡眠。注意孕妇主诉，严格安全用药，每24H更换输液泵，输液器，监测滴数，保证用药剂量准确性。,分析护理问题及措施,2018-06-10 患者入院第2日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情况应采取哪些措施？,Part 1,告知患者住院期间不得擅自离开病房。穿防滑的鞋子，沐浴及如厕
14、时由家属搀陪同，以防跌倒。产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床。首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位。,分析护理问题及措施,2018-06-11 患者住院第3日，主诉无腹痛发生，患者下床活动应怎样做好安全宣教？,Part 1,饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品。,分析护理问题及措施,住院期间饮食指导包括哪些？,2018-06-11,患者现病情好转，夜眠好，能生活自理。,PAR
15、T 03,小结,Part 1,患者住院4天，家属及产妇要求出院，告知孕妇及家属，目前未足月，随时可能早产临产。建议继续留院被拒，予签字出院。,2018-06-12 患者出院,出 院 指 导,保持心情愉快，注意劳逸结合，适当活动和娱乐，避免过度劳累。合理安排饮食，注意营养均衡，荤素搭配，少量多餐，出院后饮食无忌口，多吃高蛋白、高维生素、高纤维、少吃辛辣刺激，腌制食物，多喝汤类，多食补血养气食品。温湿度适宜，夏季防暑，合理使用空调，每日开窗通风1-2次，保持室内空气新鲜。 保证充足的睡眠。指导患者每日自我计数胎动，如有不适，及时随诊。,早产是指妊娠满28周至不足37周（196-258日）胎儿娩出称为早产。此时娩出新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。产科护理工作是细致而繁重，关系到整个家庭的生活质量，护理人员要有系统的理论知识体系和熟练的实践能力，通过对患者的密切观察，了解患者病情变化，制定详细的护理计划并进行精心护理。从而保证母婴安全。,小结,谢 谢 观 看,
