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1、骨髓腔内注射,-szzx,传统注射途径,安全、有效的输液途径是危重病人抢救的基本,前提，传统输液方式包括,?,静脉输液：包括浅静脉（临床最常用）、深静脉,（,PICC,、输液港,),、中心静脉,?,肌肉及皮下软组织：给药种类、剂量受限,?,深部组织及浆膜腔：关节腔、胸腔、腹腔、蛛网,膜下腔、内镜下给药等,?,特殊注射途径：心内注射,CPR,首先考虑的仍然是静脉通道，但是,日本,2005-2008,年期间，急诊,CPR,患者静脉穿刺成功率,CPR,中静脉输液的局限性,?,救护车内对成年患者成功留置静脉导管大概需要,10-12,分钟的时间，而且还有,10-40%,失败率,?,在进行儿科静脉留置导管
2、操作时，有三分之一的,操作要超过,5,分钟，还有四分之一的操作要耗费超,过,10,分钟的时间，而且大概,6%,的操作会完全失败,?,做心肺复苏时很难插颈静脉和锁骨下静脉，而股,静脉的风险非常高，形成血栓的机率是,8.34%,在难以建立静脉通道时，我们的选择,?,骨髓腔输液（,intraosseous infusion,IO),：一种可,以快速建立骨髓腔内血管通路的技术。它是通过,电动驱动器或者手动驱动器，将带有针芯的穿刺,针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内，将针芯取出，,接上连通器，再接上输液装置，将液体源源不断,的输入体内,骨髓腔注射的原理,?,在骨髓腔中有很多非萎缩的静脉网，在休克患者,体内往
3、往外周的静脉网会发生塌陷或关闭，而骨,髓腔内静脉网因其特殊的骨质结构仍然能够同体,循环保持直接而又完整的连接,?,通过骨髓腔内的血流量是相对恒定的，骨髓腔内,的血管的压力约为,35/25mmHg,，相当于身体平,均动脉压的三分之一，这些密密麻麻非萎缩性的,微小静脉网络就像海绵一样能够快,速吸收灌注到,其周围的液体，并将其快速转运到体循环之中,超乎你的想象骨髓输液,?,肘正中静脉和胫骨,IO,的血药浓度峰值一样，,90s,达,到峰值；肱骨,IO,和锁骨下静脉的血药浓度峰值一,样，,30s,达到峰值,?,在使用加压注射装置情况下，胫骨,IO,流量可达到,4L/h,，肱骨,IO,可达到,6L/h,，
4、使用骨髓通道输血，,约,15-30,分钟可输入一个单位的浓缩红细胞,骨髓腔输液的历史,?,1940,年，费城的,Tocantins,医生和他的同事,O,Neill,通过临床实验证实了长骨和胸骨的骨髓,腔可以被用来作为血管输注的通路，他们还证实,了注射到兔胫骨腔内的红色染料在注射后,10,秒钟,就出现在心脏中,?,1944,年，英国内科医生,Hamilton Bailey,博士发现,IO,针头具有意外刺穿胸骨从而损伤心脏的潜在,风险，为此,Bailey,设计了一种特殊的,IO,套管针用,以保护心脏,骨髓腔输液的历史,?,二次世界大战期间，,IO,输,注技术被战地医疗救治机,构广泛使用，并挽救了,
5、4000,余名身受重伤的士兵,性命，而在没有使用,IO,输,注技术之前，许多失血性,休克的士兵因不能建立静,脉输液循环而导致死亡，,因此，美国军方认为,IO,输,注技术是一种救治严重受,伤士兵的标准措施,骨髓腔输液的历史,?,遗憾的是，二战以后,IO,输注技术的成功经验并未,能从部队转移到地方，究其原因主要是因为塑料,输液管道的普及以及,IO,本身诞生于军方,?,1984,年，,James Orlowski,博士在参观霍乱流行的,印度时发现，,IO,输注技术被用来输液和给药并挽,救了许多可能死于霍乱的患者的生命，在他回国,后发表了一篇名为“我的静脉路线王国”的社论，,从新唤回医师对,IO,输液
6、的重视,骨髓腔输液的历史,?,1986,年，美国心脏协会（,AHA,）正式批准将,IO,输注,技术列入儿科的急救复苏程序当中,?,2003,年,ACLS,（,Advanced Cardiac Life Support,心脏生命支持）准则中推荐,IO,作为成年个体有价,值的选择方案,?,2005,年美国,FDA,批准了三种用于成人,IO,输液的新设,备，分别为,FAST,、,BIG,和,EZ-IO,骨髓通道解剖,近端骨髓腔内的静脉丛密集，而骨单位周围福尔克曼管稀松的多，,且骨质密度高，骨内输液需要将穿刺针刺入近端骨骼的骨髓腔内,穿刺针在骨髓腔中的位置,成人近端胫骨解剖（右）,成人远端胫骨解剖（右
7、）,成人近端肱骨解剖（右）,骨髓输液的适应症,*,意识丧失,*,心律失常,*,烧伤,*,心搏骤停,*,脱水,*,脑外伤,*,麻痹,*,大量伤员,*,低血压,*,呼吸衰竭,*,癫痫,*,休克,*,服镇静剂过量,*,创伤,* PICC,的过渡,骨髓输液的禁忌症,1.,穿刺部位骨折（液体渗入皮下组织）,2.,穿刺部位大面积软组织损伤，使穿刺点缺乏足够,的组织学标志,3.,穿刺区域有感染,4.,穿刺区域在以前曾进行过重大的矫形手术,5.,假肢,6.,最近,24,小时内曾接受过,IO,的部位应避免再次穿刺,骨髓输液在指南中的推荐,?,从,1992,年,AHA,的,CPR,指南开始，骨髓输液一直是,被推荐
8、为在静脉穿刺困难时的首选给药途径,?,复苏时静脉穿刺,3,次失败或时间超过,90s,，即为建,立骨髓通路指征,?,儿科病人应首先考虑,IO,输液,?,只要没有禁忌症，对各年龄组可实行,?,附：当前,CPR,指南明确指出：气管内给药不推荐，,急诊中心静脉穿刺不推荐,骨髓输液的操作步骤,?,选定穿刺部位（肱、胫近、胫远），消毒,?,使用手动或电动穿刺装置，垂直穿刺点刺入骨干，,应可感到明显空陷感,?,拔出针芯，观察有无血染，接注射器回抽观察有,无骨髓液流出，判断针尖位置,?,注射器推注,10-15ml,生理盐水，观察阻力及有无,局部组织肿胀,?,确定无误，固定针座，接输液装置,确定穿刺部位（成人胫
9、骨近端）,?,胫骨近端：胫骨粗隆内侧一横指胫骨的平坦部位,确定穿刺部位（小儿胫骨近端）,?,避开胫骨近端干骺（损伤,后影响骨骼发育），故需,在胫骨粗隆下一横指水平,穿刺，另幼儿胫骨粗隆不,明显，选择在髌骨下端两,横指内侧平坦部位穿刺,确定穿刺部位（胫骨远端即踝关节）,?,内踝尖部上三横指为的穿刺点，注意避开大隐静,脉走行部位,确定穿刺部位（肱骨）,?,患者必须仰卧位,?,务必保持上臂生理性内收，患者手部掌心向内放,于脐部，这样能充分的显露穿刺点,，又能保护患,者重要的血管与神经,?,操作者固定患者手臂,?,由肱骨的中段向上触摸到肱骨大结节，在肩的侧,部你能触到一个突出，,这就是大结节，也就是穿
10、,刺点,确定穿刺部位（肱骨）,喙突,这个交替的定位方法保,证我们得到最准确的穿,刺点,肩峰,在肩峰和喙突连线下两横指就是肱骨大结节，也就是,穿刺点，把它想象成一个“,T,”字形,确定穿刺部位（肱骨）,A,手臂位置,首选步骤,交替步骤,B,C,穿刺装置（手动）,手动穿刺装置的基本结构就是骨穿针，实际上，国内最早开展骨髓腔,内输液是采用,7-9,号骨穿针。普通骨穿针不易固定，尾端无通用接口，,暴露在体外部分过长，搬动中容易摆动，甚至导致穿刺针断裂,电动驱动装置（更快捷、成功率高）,The EZ-IO Power Driver,EZ-IO,系列穿刺套针,EZ-IO PD 15 mm Needle S
11、et,小儿型,15,毫米针,EZ-IO AD 25 mm Needle Set,成人型,25,毫米针,EZ-IO LD 45 mm Needle Set,加长,45,毫米套针,5 mm mark,5,毫米标志,EZ-IO,系列穿刺套针,5 mm mark,5,毫米标志,穿刺（以电动驱动器为例）,固定手足，垂直骨面进针！,如使用电动驱动器，保持平衡反,冲力即可，不需外加过多压,力！,穿刺示意图,STOP,WHEN YOU FEEL THE POP,当有“砰砰”的感觉时停止穿刺,穿刺时注意观察,5mm,标记，到达后停止,固定套针，取下驱动器或手柄,固定输液连接器，取出探针,确定导管针是否在骨髓腔内
12、的方法,?,Blood at the stylet tip,探针针尖有血,?,Firmly seated catheter,导管固定牢固,?,Blood in the catheter hub,导管外套处有血,?,Aspiration of blood,有血溢出,?,Fluids flow without difficulty,液体流入顺利,?,Pharmacologic effects,药物发挥作用,固定导管（使用专用固定敷贴）,生理盐水冲洗导管,连接注射器，,10-15ml,生理盐水冲洗导管，冲洗的过程中观察,附近软组织有无肿胀，可以判断导管位置是否正确，另外，只,有经过冲洗的骨髓导管，静
13、滴给药方能顺利进入,大功告成连接输液装置,注意事项可以输注哪些药物,?,理论上任何可以经,PICC,给药的药物均可以经骨髓,腔给药,?,但应谨慎的使用高渗液体及具有刺激性的药物，,如果确有必要，可以在使用前经导管给予,2%,利多,卡因骨髓腔内局麻,注意事项可以使用多长时间,?,骨髓输液持续时间可长达,24h,?,通常在,1,2h,内建立常规血管通路，就停止骨髓,输注，以免增加感染的机会,?,还需注明：可以经骨髓腔采血液标本，经研究，,与外周静脉血并无明显差异，但需先回抽,10ml,血液弃除，然后再采集血标本，采血结束后需冲,洗管道方能再次输液,?,拔除越早，并发症越少,注意事项疼痛的发生与预防
14、,骨髓腔穿刺输液的疼痛相当于大的外周静脉穿刺，,较常规浅表静脉更为明显，对于敏感人群，有必要,接受局部麻醉，可有效缓解剧痛,利多卡因的使用方法,?,2 %,利多卡因局麻用于较敏感患者,?,成人剂量,20,40 mg,?,小儿剂量,0.5 mg/kg,?,缓慢推注大于,30,秒，,慢！慢！慢！,?,一分钟后见效,?,必要时可重复使用,?,剂量不得超过,3mg/kg,?,注射完毕生理盐水冲管！,利多卡因注射示意图,使用,EZ,系列套管针，在注射利多卡因时可轻轻,摇晃针座，以达到更好的浸润麻醉效果,拔除套管针首先移除固定装置,连接专用拔除装置,顺时针旋紧拔除器，垂直向外拔出，拔除过程,中切不可摇晃针
15、管！,处理断针,拔除时出现断针情况，应小心的将断针用血管钳拔出，必,要时应联系骨外科处理,再复习一下吧,骨髓腔输液并发症,?,液体渗漏皮下或骨膜下,?,骨髓炎,?,骨室筋膜综合症,?,皮下脓肿,?,脂肪栓塞,?,胫骨骨折（常见于幼儿或严重骨质疏松患者）,?,皮肤坏死,?,穿刺针断裂,如何避免并发症,?,正确的选取穿刺部位（至关重要,!),?,轻柔操作,?,完成每步操作，冲管是必须的！,?,密切观察周围组织有无肿胀,?,尽量缩短骨髓腔输液的时间，在完成骨髓输液后，,应尽量在,1-2,小时内开通,PICC,通道并及时拔除骨,髓套管针,骨髓输液在欧洲的应用情况,2009,年丹麦,19,家急诊医学部,
16、IO,的使用率，可见即便是在欧美发达,国家，对于,IO,的应用仍然存在很大差异,骨髓输液推广的困境,?,尚不能像静脉输液一样，任意选择输液部位，在,一些特定患者应用受限,?,不能长时间使用,?,最近发现少数特定药物，,IO,的中心静脉浓度与静,脉输液有较大差异，如：腺苷,?,对骨髓输液的误解,?,发展中国家的医护人员缺乏必要培训,骨髓输液的未来,?,很可能获得院前,CPR,的,类推荐,?,经过改良的穿刺针将可安全用于更多部位,?,于军队救治受大规模杀伤性武器伤害患者的,IO,自,动注射装置亦正在研发过程之中,?,对特殊抢救药物经,IO,的药代动力学研究将更多,除,EZ-IO,以外常见的骨髓输液装置,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索,医师,红医,名医,学者,医院,中心,医院,医疗,中心,转化,医学,中心,THANK YOU,
