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1、,糖尿病患者随访管理,随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理,随访管理目的,评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担,随访管理原则,个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症
2、监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导,随访管理原则,及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理,随访管理方式,上门服务门诊电话,常规管理和强化管理的定义和对象,常规管理和强化管理的定义和对象,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,糖尿病患者常规管理和强化
3、管理随访内容与频度,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,糖尿病管理年检指标,血糖（空腹，餐后）糖化血红蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底检查糖尿病足的检查,蛋白尿,蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常重要。,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿（microal
4、bunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围. 健康人MAU在300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断，早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究表明MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义。,糖化血红蛋白,HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的数量，与血中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。在正常人中，大约有
5、3%5%的成熟的血红蛋白会被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达正常人的2倍甚或3倍。,糖化血红蛋白,HbA1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞的整生存期间，每23个月进行一次糖化血红蛋白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出这几个月来的血糖控制状况的客观指标 HbA1c不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标，,糖化血红蛋白,HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高,社区糖尿
6、病病例管理随访流程图,社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程,评估,测量血糖、血压如果血糖16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 如果收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。,评估,检查居民是否存在危
7、险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？ 应急处理后立即转诊,如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤,评估,记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征询问是否有新出现的临床状况生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果在随访满1年时进行1次
8、较全面体格检查，记录在年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查以及踝肱指数测定。测量患者的体重、腰围、心率,分类,血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L），无其他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。,分类,存在无法耐受的药
9、物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,处理,既往被确诊2型糖尿病此次血糖控制满意,无其他异常 继续原方案治疗，1月随访此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药2周随访出现难以耐受的药物不良反应调整药物，2周随访若有新的并发症出现或并发症出现异常转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访,告知与教育,告知参加病例管理花费少且危险性小。
10、生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。告之主管医生是“我”其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,注意事项,若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理根据患者个体情况，进行针对性的健康教育教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。建立健康档案，填写记录表个人一般情况表每年进行1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表,谢谢！,
