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1、全科医学/家庭医学(General/Family Medicine)基 本 概 念,本章基本内容,全科医学，全科医疗，全科医生的定义全科医学的基本原则与特点全科医学与相关学科的关系,全科医学科的历史,1969年全科医学被批准为美国第二十个医学专业 里程碑1971年美国家庭医师学会成立（AAFP） 专业实体,我国全科医学发展,80年代后期传入我国1993年11月中华医学全科分会成立全科医学系走进大学,全科医学、全科医疗和全科医生,全科医学定义,面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科,全科医学的性质,全科医学是一门临床学科基本
2、观念：整体医学观独特的方法论：系统论十一个基本原则具体的服务方法或手段独特的服务内容,全科医学的性质,全科医学是一个广度上的综合医学专科知识范围广，综合各临床医学专业知识在一定深度上朝横向发展,其他临床医学学科,全科医学与其他医学专科的关系,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科的知识和技术,（深度上的专科）,全科医学的性质,全科医学是一门以家庭为保健单位的医学学科全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保健服务,全科医学的性质,全科医学是一门注重艺术胜于技术的医学学科全科医学是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要
3、的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科,全科医学的内容,概论部分：全科医学的基本概念，临床方法和相关技术社区常见的健康问题：如何应用概论中的方法去综合解决社区中的常见健康问题,全科医疗的定义,针对个人和家庭全面性医疗保健的医学专业，在广度上，这一专业是生物医学、临床医学与行为医学相互结合的整体。全科医疗的范围不受患者年龄、性别，器官系统或疾病种类的限制（AAFP，1986）,全科医疗的特点,核心：以家庭为服务单位优势：持续性、综合性、个体化服务重视：协调性服务，预防性服务,全科医疗的内容,生命全程保健：从生死的医疗保健服务内容：因国家和地区不同有所变化服务对象：对象不同，侧重不同,全科医生的
4、定义,全科医生的基本职责是为每个寻找医疗保健的人提供综合性的医疗服务，必要时也安排其他卫生人员为其提供有关服务。全科医生的功能相当于一个多面手，他接受每一个寻找医疗保健的人；全科医生在家庭背景中照顾个人，在社区背景中照顾家庭，而不分种族，宗教信仰，文化背景和社会阶层；在考虑患者文化，社会，经济，心理学背景上有能力向个人及其家庭提供所需要的大部分医疗保健服务（ WONCA,1991年）,全科医生的定义,全科医生是接受过全科医学教育和培训的医师，全科医师掌握了许多专业知识，具有良好的服务态度、专业技术和知识，有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗护理，保健服务和预防服务，而不论其性别、年龄、健
5、康问题性质（ABFP）,在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。他承担对自己病人所述任何问题做出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员，适宜行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预（RCGP),全科医生的特点,新型的医生观念新服务内容新服务方式新,全科医生的特点,高素质的医生高尚的职业道德有耐心、同情心与责任心较高的技术水平热爱本职工作,全科医生的特点,是功能完整的医生五星级医生保健提供者决策者沟通者
6、社区领导者管理者,全科医师的职责与能力,诊治能力评判，治疗个人心理行为问题的能力常用家庭评估，家庭治疗的能力服务社区的能力掌握社会学与伦理学的能力自我完善与发展的能力,全科医师的角色,对病人与家庭医生 健康代言人：咨询者和教育者 卫生服务协调者,对医疗保健和保险系统 守门人 团队管理与教育者,对社区与社会社区健康与疾病的监测者NCD的监测与统计工作急性传染病的调查与监测,全科医学的基本原则与特点,一、基层医疗保健（Primary Care）,基层医疗指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，也是患者进入医疗保健系统的门户,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,卫生资源分布/
7、利用的理想模式（正三角形）,全科医学是基层医疗的守门人 首诊服务：公众为其健康寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健服务,全科医师是基层医疗服务团队的核心 基层医疗的医师包括全科医生、康复治疗师、心理医师、社区护士等,全科医疗是高素质的基层医疗,二、人格化照顾（Personalized Care）,以人为中心，非以病为中心的照顾重视患者社会心理状态良好的医患关系,人格化照顾例子：高血压病的个体化处理耐心解释具体指导多次提醒,三、综合性照顾（Comprehensive Care）,综合性照顾是全科医疗的全方位或立体性的表现，是全科医疗的一个重要原则,服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制
8、服务内容:医防保康教计六位一体服务范围:涵盖个人、家庭、社区服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具服务层面：生物、心理、社会,综合性照顾含义,社会,心理,生物,医 疗,预 防,健康促进,人个,庭家,社区,综合性照顾模型,四、 连续性服务 (continuity of care),从生到死：生命周期 健康-疾病-康复：疾病周期（三级预防） 持续责任：任何时间、地点,基因母亲营养及胎儿的发育情况,基因营养发育肥胖,肥胖、少锻炼、饮酒、吸烟、不合理营养,环境、行为和生理性的危险因素,胚胎期,婴儿及儿童期,青少年期,成年期,累积的危险度,NCD的预防策略生命全程的方法,建立家庭保健
9、合同:固定医患关系建立预约就诊制度:保证下次会面建立慢性病的随访制度:不失控建立急诊24h的电话值班制度建立完整的居民健康档案:家系图，慢性问题目录，SOAP式病程记录，会转诊记录，周期性健康检查预防记录,实现途径,五、协调性服务（Corrdinated care）,针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程,全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）,协调性服务例子：三个消化性溃疡病人,卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力,六、可及性服务（accessible
10、care）,全科医疗能满足社区居民80以上的健康需求，是结束社区居民盲目就医的最佳途径,全科医疗的可及性,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效价格上：便宜（可接受）,七、以家庭为单位（Family as a vital unit of care）,家庭结构与功能家庭成员的健康家庭生活周期中的健康问题管理,顺延性家庭服务规划性家庭服务,以家庭为单位的照顾类型,全科医师，病人，家庭的三角关系,全科医师,家庭,病人,全科医师家庭诊治工作的步骤,稍微涉及家庭,提供医疗信息和咨询,感情上支持,诊断与干预,家庭,治疗,八、以社区为基础的照顾（Communitybased care）,社区
11、的定义：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体,全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要,COPC(community-oriented primary care),将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式,COPC特征,提供社区中个人与家庭基层医疗保健照顾，特别强调持续性评估健康需求，计划与提供服务以及评估其效果时应该以整个社区为重点来进行,COPC步骤,定义特定人群找出所定义人群中所存在的健康问题按照健
12、康需求的优先次序决定解决问题的方案，实施干预计划监控计划完成以及效益评估,九、以生物心理社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-social medical model), 1977年美国医生GL.Engle首先提出：健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,生物心理社会医学模式,是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,各种家庭功能评价表心理健康评价表危险因素评价表（尚在发展中） ,“三维健康测量工具”的研究： COOP-WONCA量表,实现工具,实施方式（BATHE),BackgroundAf
13、fectTroubleHandlingEmpathy,三维诊断的例子： 一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤,生物学诊断是“肺癌” 心理学诊断是“神经质” 社会学诊断是“住房拥挤”,十、以预防为导向的照顾(prevention-oriented care),全科对人家社健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务,预防服务类型,社区预防：公共卫生人员为主临床预防：以全科人员为主,一级预防：
14、健康教育和咨询二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗三级预防：防止并发症与康复训练,实现途径,疾病预防计划周期性健康检查表根据家庭基本情况，生活周期等制定周期性健康维护计划建立针对人群的预防医学档案,25-49岁男性健康计划检查表,胆固醇饮食和锻炼快速BG肥胖筛查饮酒问题性行为吸烟MHR加强,十一、采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,社区网络本身：,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,国外社区卫生
15、服务人力包括:,团队合作的具体方式包括： a.全科医疗机构内部的团队合作 b.与其他专科合作（会诊、转诊） c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作,全科医疗机构内部的团队合作,全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等）全科医疗团队组合 全科医生13名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作,全科医疗外部团队的合作,卫生系统内的合作：会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式全科医疗能解决90健康问题必要时转诊、会诊。转诊率2.5左右，会诊率一般高于转诊率,双向转诊 把
16、照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生， 问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便指导继续治疗或康复 全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生，即使病人在外地手术也应保持密切联系,卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 政府（积极领导） 群众（承担自己的社会责任和义务） 各行业单位（有责任讲卫生，提高人 民健康）应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,全科医学与其他学科关系,全科医疗与专科
17、医疗的区别,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗模 式 “科学”模式 “照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果+顾客体验方 法 还原分析 整体综合(还原基础上),全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 (未分化者多见) (多为已分化)技 术 基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵,特 性 全科医疗 专科医疗方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容
18、防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心 疾病为中心 病人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,各司其职：大医院处理危重疑难问题和进行科学研究，全科处理一般问题和慢性病互补互利：双向转诊服务，医疗保健更合理，更人性化“接力棒”服务：家庭、社区和医院的一条龙服务系统,全科医疗与专科医疗的联系,社会医学是研究社会因素与健康和疾病相互联系及其规律的一门学科,全科医学与社会医学,全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物心理社会医学模式和新健康观作为理论基础全科医学应用社会医学的有关方法研究社区卫生服务问题,全科医学与社会科学的联系,全科医学使社会医学的理论、方法与全科医师的日常服务相结
19、合，扩大了社会医学的应用范围全科医学使社会医学的大卫生观得以实现,全科医学与社区医学,社区医学是由流行病学，统计学，社会医学、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门以社区人群健康为研究和服务对象的医学学科,社区医学的特征,以人群为对象以维护和促进人群健康为目的运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理论和方法以预防为主以公共卫生人员为核心,全科医学与社区医学的联系,全科医学与社区医学在群体目标上完全一致全科医师是社区医学任务的主要执行者执行社区医学任务过程中所获得的资料、资源和组织系统等为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础,全科医学与替代医学,替代医学：非主流的医疗方式。美国对其定义为在医学院校中非普遍教育的和在医院中非常规应用的医疗手段,全科医学与替代医学的联系,美国约40的人用过替代医疗替代医学在某些慢性病中具有现代主流医学所不具有的优势替代医学简便、易行全科医师要利用一切可用的手段为患者服务,谢谢！,
