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1、内科学中毒,3.影响毒物作用的因素 (1)毒物状态 （2）机体状态 （3）毒物相互作用【临床表现】（一）急性中毒 紫绀 昏迷 惊厥 呼吸困难 休克 少尿1.皮肤黏膜 （1）皮肤及口腔黏膜灼伤 （2）紫绀 （3）黄疸,2.眼 瞳孔大小 3.神经系统 昏迷 谵妄 肌纤维颤动 惊厥 瘫痪 精神失常4.呼吸系统 气味 R 肺水肿5.循环系统 心律失常 心脏骤停 休克6.泌尿系统 ARF7.血液系统8.发热,（二）慢性中毒（各系统）【诊断】 （1）病史 (2)临床表现常见急性中毒诊治要点见表 （3）实验室【治疗】（一）治疗原则 立即终止接触 紧急复苏 对症支持 清除体内尚未吸收的毒物 解毒药 防治并发症
2、（二）急性中毒治疗1.立即终止毒物接触,2.紧急复苏 对症支持 3.清除体内尚未吸收的毒物 （1）催吐 物理法药物 （2）鼻胃管抽吸 （3）洗胃 适应证：1h；46h 禁忌证：强腐蚀性 食道静脉曲张 惊厥 昏迷 吞服强腐蚀性毒物： 用牛奶蛋清米汤植物油 来保护胃肠粘膜 服汽油 煤油中毒： 用液体石蜡150200ml 后洗胃 用吸附剂活性炭60,中和剂 强酸：用弱碱 （氢氧化铝凝胶） 强碱：用弱酸 （食醋 果汁） 沉淀剂 解毒剂 （表） 临床常用清水10000ml洗胃 并发症 穿孔出血肺炎窒息 （4）导泻 硫酸镁 （5）灌肠 用1%温肥皂水 适用于 6h 抑制 肠蠕动（巴比妥）,4.促进已吸收毒
3、物排出 （1）强化利尿 和 改变尿液酸碱度 （2）供氧 高压氧（co） （3）血液净化 1）血液透析 非脂溶性 2）血液灌流 最常用 3）血浆置换 生物毒 5.解毒药 （1）金属中毒解毒药 多属螯合剂 依地酸钙钠(EDTA) 用于铅中毒 等多种,是最常用的氨羧螯合剂 二巯丙醇（BAL） 用于 砷 汞 中毒 二巯丙磺钠（DMPS） 效好 副：少 用于 砷 汞 铜 锑中毒 二巯丁二钠（DMS） 用于 锑铅汞砷铜 中毒 (2)高铁血红蛋白血症解药： 用 亚甲蓝（美兰） 用于治疗 亚硝酸盐 苯胺 硝基苯 中毒,（3）氰化物中毒解药： 立即吸入 亚硝酸异戊酯 继而 3%亚硝酸钠 10mliv慢 随即 5
4、0%硫代硫酸钠50mliv (4)甲吡唑 （它和乙醇）用于 乙二醇 甲醇 中毒 （5）奥曲肽 用于 磺酰脲中毒 引起的低血糖 （6）高血糖素 用于RB CCB 奎尼丁 抗抑郁药中毒所致 HR低血压,（7）中枢神经抑制剂解毒药 1）纳洛酮 阿片类麻醉剂解毒剂 尤其 拮抗呼吸抑制 亦用于 镇静药 酒精中毒 2）氟马西尼 苯二氮卓中毒（8）有机磷解毒剂 阿托品 氯磷定,6.预防并发症（三）慢性中毒的治疗 解毒疗法 对治疗法,有 机 磷 农 药 中 毒 OPI抑制胆碱酯酶（ChE）乙酰胆碱（ACh） M样、N样作用 中枢 呼衰 亡 OPI 易挥发 大蒜臭味 剧 高 中 低毒类 【病因】 生产 使用 生
5、活【毒物代谢】 吸收 呼吸消化道皮肤黏膜 肝脏转化代谢,612h血浓度高峰24h肾排泄48h完全排出【中毒机制】OPI+ChE磷酰化ChE 失能ACh M样、N样作用 中枢 呼衰 亡【临床表现】（一）急性中毒 发病 口服 102h 吸入 30 皮肤 26h,急性胆碱能危象1.毒蕈碱样症状 M样症状 副交感N ：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现： 多汗、流涎、流泪、流涕 口吐白沫、恶心呕吐腹痛、腹泻、大小便失禁 瞳孔缩小、视物模糊、心率减慢 咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿 呼吸衰竭 死亡,2.烟碱样症状 N样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积
6、和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感 肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,3.中枢神经系统症状 头昏 头痛 疲乏 共济失调 烦燥不安 谵妄 抽搐 昏迷 呼吸 循环衰竭 亡 4.局部损伤（二）中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复后1-4天（24h96h）表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者 呼衰 死亡,（三）迟发性多发神经病多在急性中毒症状消失后 2-3周发生出现感觉、运动型
7、多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,【实验室检查】（一）血ChE活力测定 特异性 重要：程度 疗效 预后（二）尿中OPI代谢物测定 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液中毒程度的判定 目的-决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主， ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， ChE活性50%30%重度中毒：除上述症状外合并 肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿 ChE活性30%,【诊断与鉴别诊断】毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障
8、碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒,2.抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失,3.复方制剂解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及
9、胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重复用药35次,解毒治疗方法,血液净化治疗1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等,（四）对症处理（五）中间型综合征治疗 1. 机械通气 2. 大剂量阿托品+氯磷定 3. 血液灌流 23d,
