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1、内科病例分析,病例分析目的,诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则,一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。,病例1,病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心
2、脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。,查体：T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（）。辅助检查：WBC5109，92%。,一、诊断及诊断依据、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期,、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性咳、
3、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热、长期大量吸烟史、双肺干湿性罗音、中性粒细胞比例增高,2、阻塞性肺气肿、活动后气促10年、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、右心扩大体征、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液,三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养药敏5、心电图6、超声心动图,四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断
4、利尿）5、支持对症治疗,病例2,女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。,查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。,诊断：支气管哮喘 诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸
5、润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。,治疗原则： 1、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作-支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作糖皮质激素等；其他药物。,病例3,男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。,体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/
6、80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-),(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，
7、革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌,三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗,病例4,男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。,查体：T36.5C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺
8、底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。,辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值0.005ng/ml)。请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。,一、诊断及诊断依据、诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后,、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸
9、前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高,二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层,三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查4、血常规检查，血脂、血钾5、超声心动图6、胸部X片,四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的级预防,病例5,男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张时加重，未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重，在当
10、地医院就诊，发现血压达190/110mmHg。,经降压治疗，头晕头痛减轻。此后未规律服用降压药物，血压波动在160-140/100-95mmHg。发病以来无活动后心悸气短，无少尿与下肢水肿，无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年，20支/日。父亲高血压，60岁时急性心肌梗死去世。,查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张，颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界不大，心率92次/分，主动脉区第二心音亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无血管鸣，双下肢无水肿。,辅助检查：心电图：窦性心律、左室高电压；超声心动
11、图：左室各壁均匀性增厚，舒张功能减低，主动脉硬化；尿：轻度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：视网膜动脉变细、动静脉交叉压迫。,诊断：高血压病2级（高危）诊断依据：高血压病史、头痛、头晕，BP160/105mmHg，高危：危险因素（吸烟、肥胖、高血压家族史）、靶器官损害：心脏、肾、眼底。鉴别诊断：继发性高血压、冠心病、脑血管疾病,进一步检查：胸部X线、动态心电图、动态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、血脂、头部CT。治疗原则：非药物治疗限盐、限脂肪摄入，减体重，增加运动。 药物治疗降血压药物。,病例6,女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸气促，无胸痛咳嗽。平时易
12、“感冒”，间断服头孢类抗生素。3小时前劳动中突然咯血3次，鲜红色，总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来精神食欲可，无发热胸痛，睡眠二便正常。既往有间断双肩膝关节肿胀，活动略受限。余无特殊。,查体：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮肤黏膜无皮疹出血点。浅表淋巴结未及肿大。口唇无苍白无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率98次/分，律绝对不整，心音强弱不等，心尖部闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，N81.2%，L1
13、3.9%，HB146g/L，PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8g/L。,诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能II级。诊断依据：反复上呼吸道感染和关节痛；劳累后心悸气短及咯血；心尖区闻双期杂音；心律绝对不整，心音强弱不等。,鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；上消化道出血。进一步检查：超声心动图，心电图及动态心电图，胸部X线，肺部增强CT，肝肾功能、自身抗体、补体、抗链“O”、电解质，腹部超声。,治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限盐。药物治疗：镇静剂、利尿剂，对症止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治疗。,病例7,男性，51岁。 因“
14、间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。,患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15 b.i.d.及头孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周，症状缓解停药。,3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。近2周症状复发，餐后反酸、烧心明显；干咳频繁，影响睡眠；进馒头等干食时胸骨后吞咽痛较剧。体重减轻1.5kg。,体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度
15、肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphys（墨菲氏征）征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。,辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？,1、初步诊断：胃食管反流病诊断依据（1） 有明显的反流症状，反酸、烧心，（2）应用抑酸治疗有效。2、鉴别诊断：食管炎、消化道溃疡、食管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。,3、进一步检查：* 胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管p
16、H监测、 质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断、心电图检查,4、治疗原则与治疗计划：治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。治疗计划：1改变生活方式和饮食习惯；2促胃肠动力药3抑酸药4手术治疗5并发症治疗。,病例8,男性，40岁，间断上腹痛10余年，再发3天。10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。,查体：T36.7C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高
17、，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy（墨菲氏征）征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。,实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2109/L，N65%，L35%，PLT200109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。,一、诊断及诊断依据、诊断十二指肠溃疡（消化性溃疡）、诊断依据1、慢性病程，反复上腹痛10余年，呈季节性发作（秋冬、冬春交季）、规律性疼痛（空腹明显，进食后减轻）2、除剑突压痛外，无其他阳性体征3、血常规正常，B超未见异常,二、鉴别诊断1、胃溃疡病2、慢性胃炎3、胃癌4、功能性消化不良5、慢性胆囊炎、胆石症,三、进一
18、步检查1、粪便常规潜血2、胃镜及黏膜活检、HP检测四、治疗原则1、一般治疗：戒烟，避免过度劳累、精神紧张，避免辛辣食物等2、药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂、胃黏膜保护剂、Hp阳性者抗Hp治疗3、预防复发,病例9,男性、38岁，因下肢及眼睑浮肿2月入院。 患者2月前无明显诱因渐出现双侧眼睑浮肿，晨起明显，伴腰酸、乏力。当地医院查尿常规： 尿蛋白+、RBC55/Hp、WBC 20/Hp。予青霉素80万U每日两次肌注，症状无缓解，渐出现双下肢及踝部浮肿、尿中泡沫增多，伴头晕。,2周后当地医院查血压增高（具体不祥），停用青霉素予双氢克尿噻 25mg、每日2次。发病以来无尿频、尿急、尿痛；无发热、关节痛；
19、无少尿、肉眼血尿。发病前未服用特殊药物，既往无肾病史，家族史特殊。,查体T: 36.5C、P: 85次/分、R: 16次/分、BP：160/90mmHg。心率85次/分，律齐，心界不大，双肺呼吸音清，腹部平坦，压痛及反跳痛（），肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（），双下肢水肿（）。,化验：血常规：WBC 7.1109/l、GR58.0%、Hb 125g/l、PLT 257109/l。尿沉渣：RBC 满视野 100%异常形态，WBC 2-4/HPF。尿24h蛋白定量：4.3g。血生化：K+ 4.9mmol/l、Na+ 138mmol/l、Cl- 97mmol/l、CO2 26mmol
20、/l、Cr 95umol/L；血清白蛋白28g/L。,1初步诊断：(原发性)肾病综合征、慢性肾小肾炎(可能性大)。(原发性)肾病综合征 依据：大量蛋白尿，24h蛋白定量3.5g低(白)蛋白血症, 血清白蛋白30 g/L,慢性肾小球肾炎(可能性大) 依据：患者起病缓慢，有水肿、蛋白尿、血尿、高血压（或表现为肾病综合征），目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素，所以可诊为慢性肾小肾炎(可能性大)。,2鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病（SLE）、代谢性疾病（糖尿病肾病）、药物过敏、感染性疾病（乙肝）。,3进一步检查：双肾B超，肾活
21、检，抗核抗体谱，乙肝抗体，血清补体，血糖，血脂，血蛋白电泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。 4治疗原则：一般治疗：卧床休息、低盐优质蛋白饮食；利尿治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；合并症治疗：补充钙剂（及活性VitD3），降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型采用糖皮质激素（及细胞毒类药物）。,病例10,男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。,3天前甘露醇和中草药交替
22、灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。,查体：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。,化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%，WBC11.3109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%
23、，plt207109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(+)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(+)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高2.急性肾功
24、能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高,二、鉴别诊断1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查1.血气、血电解质2.双肾超声 3.X 线胸片4.必要时肾活检四、治疗原则1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量,病例11,女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(+)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一
25、个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。,查体：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。,化验：血Hb123g/L, WBC6.5109/L, N65%,L35%,plt235109/L,尿蛋白(+),尿糖(+)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L, BUN7.0mmol/L,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊
26、断 1. 2型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病（2级，中危）,(二)诊断依据 1. 2型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。空腹血糖7.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病（2级，中危）：血压高于正常，无脏器损害客观证据,二、鉴别诊断(5分) 1. 1 型糖尿病2.肾性高血压3.肾病综合征,三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能、血脂、动
27、脉血气分析、电解质检查4.心、脑、肾、肝、神经科、眼科检查,四、治疗原则1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2. 并发症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食,病例12,女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。,查体：T37.2,P112次/分,R20次
28、/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心界不大，心率112次/分，律齐，腹软，肝脾未及。,辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常规、肝功、血沉正常。EKG窦性心动过速。,一、诊断及诊断依据(一)诊断 甲状腺功能亢进 (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 5. 甲功异常,二、鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿 2.亚急性甲状腺炎 3.淋巴细胞性甲状腺炎 4.结节性毒性甲状腺肿 5.甲状腺自主高功能
29、腺瘤6.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查1.甲状腺B 超，同位素扫描 2. TSH受体抗体测定、TPOAB、TGAB3.131 碘摄取率,四、治疗原则1.一般性治疗：低碘、低盐饮食 2 内科药物治疗：抗甲亢药物，受体阻滞剂 2.必要时行甲状腺次全切除术,病例13,男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，当地血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效。一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。,查体：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前
30、胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。,化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片-原幼细胞20%，plt：29109/L, 尿粪常规(-)。,一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染(二) 诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿罗音,二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征
31、 3. 特发性血小板减少性紫癜三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查 4.腹部B超、肝肾功能,凝血功能,四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植,病例14,女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后头晕,心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天。病后进食正常，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
32、出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，不挑食，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。,查体：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb 60g/L, RBC 3.0 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27
33、%，单核3%，plt 260 x109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁3.6umol/L (6.6-28.3) 。,(一) 诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致2.月经过多原因待查(二) 诊断依据： 1.月经过多2.化验：小细胞低色素性贫血3.血清铁低,二、鉴别诊断 1.慢性病贫血 2.海洋性贫血分3.铁幼粒细胞贫血 三、进一步检查 1.骨髓检查+铁染色2.血清铁蛋白、总铁结合力3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 四、治疗原则 1.去除病因：治疗妇科病 2.补充铁剂,病例15,女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。半月前突然头晕、乏力，尿
34、色深黄，进食减少，体温最高37.8,不咳嗽，咽不痛，1周来症状加重。当地化验肝功能正常，Hb85g/L, 网织红细胞7% ，胸透未见异常 。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，时有口腔溃疡，无明显光过敏，月经正常。,查体：T37.6,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。,化验：H82g/L,RBC2.701012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124109/
35、L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-),一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血2.系统性红斑狼疮(SLE)？(二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性,2.SLE的依据年轻女性，低热，关节痛，时有口腔溃疡；查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；自身免疫性溶血性贫血；肾脏病变,二、鉴别诊断 1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性及其他免疫性溶血
36、性贫血 3.急性黄疸性肝炎4.肾小球肾炎三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查 2.24小时尿蛋白定量,必要时肾脏穿刺活检3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查5.肝肾功能、腹部 B超 6.胸部X线,四、治疗原则1.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.支持对症保护脏器治疗,病例16,女性，55岁，主因“多关节肿痛4月余”于2004年5月28日入院。1月中旬出现右手近端指间关节（PIP）(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。1月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。3月双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴
37、双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。,既往：患“白癜风”6年。PE：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛(+)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿（+），压痛（+）；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(+)，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+)；右足MTP关节(+)，压痛(+)。,辅查：血常规、肝肾功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl；血蛋白电泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、 12.2
38、%、 26%；RF 265.1u/ml。,1、诊断:类风湿关节炎，依据：1）、老年女性，病程4月； 2）、存在多关节炎（3个以上关节区关节肿痛）；3）、手部关节炎； 4）、对称性关节炎；5）、炎性指标显著增高、RF增高；2、鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、其他结缔组织病,3、进一步检查：1）、血清学：AKA和抗CCP抗体；ANA抗体谱；2）、影像学：双手和双足X线片，胸部X线片；必要时查双手腕关节MRI。,4、 RA的治疗原则：早期诊断，早期治疗（发病3月内应用改善病情药物）。1）非甾体抗炎药；2）常用的改善病情药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特（爱诺华）
39、、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、雷公藤等。 3）肿瘤坏死因子拮抗剂,病例17,女性，35岁，昏迷1小时 患者1个小时前因与家人口角，自服药水1小瓶，并把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊。病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。,查体：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，
40、律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb125g/L, WBC7.4109/L, N68%, L30%, M2%, plt156109k/L,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒(二)诊断依据 1.有毒物接触史，呕吐物有大蒜味，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现3.无其他引起昏迷的疾病史,二、鉴别诊断1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑炎、脑血管病,三、进一步检查1.血胆碱酯酶活力测定2.血气分析3.肝肾功能、血糖、血电解质 4 有条件行呕吐物毒物分析,四、治疗原则1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等,
