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1、冠脉造影的规范操作,中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进,2009年介入沙龙（CISC 2009） 北京 09-2-20,冠脉造影,仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险,因此，规范操作十分重要,Left coronary distribution,Dominant LCX,Wrap-around LAD,冠状动脉血管树解剖示意图,Coronary Anomaly,定
2、义？ 是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作原则：需有效降低上述风险甚至潜在风险穿刺血管损伤沿途动脉损伤冠脉损伤心肌缺血过敏感染血栓栓塞,规范操作：定义或原则？,冠脉造影的基本步骤（1）,操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备,穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部需导丝引导避免操作阻力避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力,冠脉造影的基本步骤（2）,Seldinger technique,Anterior Superior Iliac Spine,Pubis,Inguinal Liagment,T
3、he maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90% of casesFluoroscopically, the medial aspect of the femoral head marks the CFA. Puncture at this site will enter the CFA in 80% of casesThe midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis located the CFA in most patients,How to do
4、a proper groin stick?,Good puncture,High Puncture,Pros and cons for radial approach,Advantages:The lowest access site complication rate.Early ambulation and early discharge.Lower procedural cost.Disadvantages:Technically more difficult.,To use radial or not?,Patient selectionObese ,elderly and patie
5、nts with PVDPatients with bleeding risk ( lytic, on coumadin, GP2b/3a)Patient to avoidShockRaynauds, Buergers diseaseSmall artery even with normal Allen test,Radial artery puncture,Complex anatomy,Complex anatomy,Complex anatomy,Consensus on radial access,TRA is an elegant, enthusiastic, profitable
6、and reliable technique.TRA provides the lowest access site complication rate.TRA improves the comfort of the patient.TRA allows the use of most current devices and technique.TRA requires learning,Brachial Artery Puncture,Brachial Access Indication,Femoral or radial approach is not availableFemoral a
7、pproach is dangerous ( aortic aneurysm )Unaccessible IMA by femoral approachExcessively obese patientRadial approach is preserved for cardiac surgeon,Brachial Access Disadvantages,More vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3%Hard to compress( between the head and biceps)Nerv
8、e injury (median nerve is in the bundle),ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral Approaches,Kiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275,900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site.,Conclusions: Procedural and clinical o
9、utcomes were similar for the three subgroups.Access failure was more common during transradial PTCA.Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA.,导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压
10、、心率变化,冠脉造影的基本步骤（3）,撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿,冠脉造影的基本步骤（4）,冠脉造影的规范操作要点（1）,操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入,前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口
11、在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅,冠脉造影的规范操作要点（2）,推注造影剂造影应快速而短暂（ 3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多,冠脉造影的规范操作要点（3）,撤出导管“螺丝钉原则” （逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动,冠脉造影的规范
12、操作要点（4）,冠造中值得商榷的欠规范操作,无菌操作不够规范消毒皮肤：非“由内向外”压力传感器充水：非“由中央向外周”加压袋充水系统，有气栓风险正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性”冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险,冠脉导管的种类和品牌,种类左冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkins L. R特需造影导管：AL1-2，AR1-2 多用途 “桥”造影导管品牌：强生 Cordis、Medtronic等,冠造导管的选择,依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4冠脉开口异常开口过高、
13、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选Jndkins L、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心,造影导管的选择,主动脉根部的直径（ 增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）,最重要的要求: 同轴性合适外型的导管 足够的管径建议使用6F导管,同轴调整,未同轴,同轴,弯曲/头端长度,弯曲/头端距离,弯曲/头端长度,弯曲/头端距离,弯曲长度,短弯: 适用于向上开口,长弯: 适用于向下开口,冠脉变异,1. RCA - 正常2. RCA 高位，向前3. RCA 左窦, 向后4. LCA 正常5. LCA 高位，向前,指引导管的选择：左冠,指引导管的选择：右冠
14、,*Size of curve depends on aortic root diameter,Judkins 导管超选择造影,向下开口的RCA(SR和大号JR导管),向上开口的RCA （HS和IMT导管）,前向开口的RCA(AL和JR5导管),Amplatz造影导管,Amplatz造影导管,造影体位选择：充分暴露病变,常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”,左冠：右前斜加
15、头位,后前位: 左冠,右前斜位加头位:左冠,左前斜位加头位: 左冠,左前斜位加足位: 左冠,右前斜位加足位: 左冠,左冠：左侧位,右冠左前斜位似字母 “C”,右冠右前斜位似字母 “L”,Left coronary artery,Left coronary artery,Dominant left coronary artery,Right coronary artery（RCA）,Right coronary artery （RCA）,How to define left coronary artery,pay attention to septal branches:RAO view of
16、LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally take its course down .,LAD,OM,OM1 o
17、r Ramus ?,LCX,Septal,LCX,OM,LAD,Diagonal,LM,Septal,Ramus,LCX,OM,LAD,LM,LAD,Diag,OM,LCX,LM,LAD,?,RCA,PLV,PDA,RCA,PDA,AM,PLV,RCA,PDA,PLV,AM,Suggested angulation for coronary angiogram,1. 30 LAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr,7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr,冠脉造影中的常见问题原因及对策,左冠：导管不能进入原因：升主动脉过宽
18、，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内对策：换大号造影导管（如Jndkins L5，AL2等）， 逆钟向进 换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔右冠：找不着原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）对策：非选择性造影，或AL1-2逐一寻找,冠脉造影的结果判断,病变：有无 部位 狭窄程度 性质判断PCI指征： 该做的做 无缺血证据者：坚决不做 高危者：打死也不做（走程序+高手+有应 激措施保安全者例外）,冠脉狭窄程度的表示法,血管直径,血管横截面积,2/3 = 67%,1/2 = 50%,1/3 = 33%,90%,75%,50%,直径法,面积法,投射角度的影响,75%,2
19、5%,Limitation of Coronary Angiogram,Limitation of Coronary Angiogram,在冠状动脉造影中 “正常段”未必“正常”,冠脉造影不能反映血管壁的信息,冠造并发症及预防（1）,穿刺血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞沿途血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、组织坏死、器质功能受损冠脉损伤并发症夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心脏骤停甚至死亡,造影剂推注过多并发症室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停操作不当并发症上述血管损伤并发症常与操作不规范有关导管打结、打折、打断等应注意并发症的预防和做好急救工作,冠造并发症及预防（2）,小 结,冠脉造影是PCI的基础操作，应熟练掌握实践中应当不断积累经验，增强解决疑难问题的能力规范操作不仅有利于顺利完成，更有利于并发症的预防冠脉造影中，应注意并发症的预防和救治,Unit of measure,
