医疗核心制度与病历书写基本规范课件.ppt

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1、医疗核心制度与病历书写基本规范,一、医疗核心制度,查对制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度病历书写基本规范与管理制度分级护理制度技术准入制度,（一）、查对制度 医嘱查对 、给药前应询问有无过敏史 、输血查对 、手术病人安全核查。,（二）、会诊制度 门诊所诊治病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院前一周尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，超过两周不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）。,病人会诊分为“急、一般”两种性质的会诊 。 急会诊，10分钟到；一般会诊，要求在48小时内完成。 急会诊时

2、，被邀请科室主治医师不在时，由总住院医师或二线值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。,（三）、三级医师查房制度 科主任、正副主任医师（正副教授）查房每周12次 ，主治医师每日查房一次 ，住院医师每日至少查房三次 。,（四）、首诊负责制 首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。,经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接班注

3、意事项的记录，向接受科室医师于床边交接病人。,（五）、术前讨论制度 因患者病情较重或手术难度较大，应进行术前讨论。,（六）、死亡病例讨论制度 凡住院死亡病例，一般在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。,（七）、危重病人抢救制度 抢救工作应由总住院或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或医务部或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥 。 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示 。 病危通知单一式二份，分别交病人家属，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。,（八）、医师值班、交接班制度 值班医师每日在上班前到达科室，接受各级医师

4、交办的医疗工作。交班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。每日早交班时，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。,（九）、疑难、危重病例讨论制度 临床病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任支持，每12周1次，临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。 病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程

5、中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。,分治疗组内讨论 、全科病例讨论 、多学科讨论或邀请外院专家参加 。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。,（十）、住院病历管理制度 符合病历书写基本规范。借阅病案，原则上只能在病案室就地查阅，每批限20份内。因特殊情况需要借阅病案的必须经医务部批准并3日内归还，逾期按章处罚。使用病案应妥善保管和爱护，不准复印、修改、丢失，借阅人要保守病人隐私和秘密。,各科室的病案在病人出院后三日内送达病案室，每份迟送一天扣科室当月劳务费100元。超过三个月不送者，按丢失病案处罚。 如科室保管不好造成病案丢失，每份扣发当事科室劳务费5

6、000元，同时扣罚当事人1000元，并通报全院。如因此而造成不良后果的或因丢失病历而造成医疗官司败诉而需赔偿的追究当事人的完全责任。,（十一）、分级护理制度: 分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。,（十二）、医疗技术准入制度 对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等，新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，建立医疗技术风险预警网络直报机制 ，建立医疗技术审批制度 。,二、广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）解读,（一）简介： 19

7、83年6月，我区首次制订了病历书写规范（第一版）。2002年9月1日，国务院出台了医疗事故处理条例，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。,二0一0年二月卫生部出台了病历书写基本规范、医疗费用支付方式的改变等。为此，我厅组织有关专家在汲取病历书写规范手册（第二版）成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）。,广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）的修订,得到了广西病案质量控制中心、广西医科大学第一附属医院、自

8、治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！,（二）、病历书写基本要求（部分）,1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（电子签名的问题要重视）,2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和

9、国际惯例书写，不得自行滥造。,3. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。,4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

10、法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,7.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,8. “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。,9. 病历中的疾病诊断、手术、各

11、种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际疾病分类（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。,10.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,11.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救

12、危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,12.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,13.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8小时的要有首次病程记录。,14. 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

13、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。超过8小时的要有首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录。,15.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,16.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,17.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完

14、成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,18.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。,19.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。,20.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,21.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患

15、者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,22.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,23.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,24.

16、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。,25.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。,26.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,27.麻醉术后访视记录是指麻醉实

17、施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 28.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。,29.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。30. 住院病案首页 及时认真填写！,（三）质控评分,1.病案首页：医疗信息未填写 单项否决 传染病漏报 单项否决血型书写错误 单项否决,2.入院记录无入院记录 单项否决 由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 单项否决 无现病史 单项否决无体格检查

18、单项否决,3.病程记录 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决,24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决 无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者家属及医师签字，无授权委托单项否决 中等以上（C、D型病

19、例）手术无术前讨论记录单项否决,新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属、医师签字 单项否决 无麻醉记录 单项否决 无手术同意书或手术同意书中无患者家属、医师签字 单项否决,手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外） 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决,无手术安全核查表 单项否决 违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决 无上级医师常规查房记录 单项否决,4

20、.出院记录缺出院(死亡)记录 单项否决未按时完成出院(死亡)记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误单项否决,5.书写基本要求病历中摹仿或替他人签名 单项否决缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决涂改伪造拷贝病历 单项否决,三、我院考核例子,老总会例子,主要内容,1、本月典型问题病历2、医疗核心制度执行的情况2、环节病历存在的问题3、电子病历条件下的病历质控4、端午节行政查房的情况5、其它事务性通知、通报,本月典型病历,主要内容,1、本月典型问题病历2、医疗核心制度执行的情况3、环节病历存在的问题4、环节病历控制的新策略5、端午节行政查房的情况,医疗核心制度执行情况,交接班

21、本医师未签字（外科ICU、耳鼻喉一、计生、血液二）；危急值有记录但无医生签名及处理意见。（耳鼻喉一、神外二）,交接班医师未签字和未写时间,空缺,空缺,危急值登记本医生签名、时间、处理意见空缺,医疗核心制度执行情况,交接班本医师未签字（外科ICU、耳鼻喉一、计生、血液二）；危急值有记录但无医生签名及处理意见。（耳鼻喉一、神外二）,医疗核心制度是维系医院运行必须的、强制执行的制度，执行不到位就是责任心问题！,主要内容,1、本月典型问题病历2、医疗核心制度执行的情况2、环节病历存在的问题3、电子病历条件下病历质控4、端午节行政查房的情况,环节病历存在问题（1）,近1月来家族史中造假的情况已明显好转，

22、但个别科室仍存在造假情况。主要存在问题：医生未签字。1）医患沟通。2）大额同意书。3）手术清点记录单。4）床旁微量血糖监测记录单。,家族史造假：情况有好转，但个别科室仍存在（患者已76岁）,造假,这有系统不完善的问题，也有责任心问题希望老总多注意，下次我们可能会将写病历的医生及老总名字全院曝光,医生未签名：患者未签名情况明显好转，大部分为医生未签名,1,2,这是责任心问题希望老总多注意，下次我们可能会将写病历的医生及老总名字全院曝光,医生未签名,3,4,这是责任心问题希望老总多注意，下次我们可能会将写病历的医生及老总名字全院曝光,危急值处理,处理意见：请会诊,危急值处理已请会诊，但病程记录空缺

23、,会诊,会诊时间是6.21，病程记录已经写到6.25，未见有会诊记录,一份手术同意书有3个不同的时间,患者签时间（2）2013-6-18,医生签字时间：2013-6-17,患者签时间（1）2013-6-1,书写不规范：用圆珠笔,病程记录：提前写,现场抽查时间：2013-6-28,病程写的是2013-6-30的主任查房,记录的内容有：复查血像的结果，未卜先知 ？,这是责任心问题希望老总多注意，下次我们可能会将写病历的医生及老总名字全院曝光,环节病历存在问题（2）-授权委托书,授权委托书不规范1）授权人和委托人为同一人书写。2）授权委托书缺项比较严重，包括关系项目、患者签名、时间空缺。注意：1)患者意识障碍和未成年人不需要授权委托。2）患者病重或不会写字，有家属代写需注明原因，并注明患方见证人和医方见证人？,小结,环节病历抽查存在的问题： 1）医生总是忘记签名。解决办法：先签字再给患者签。,这是责任心问题希望老总多注意，下次我们可能会将写病历的医生及老总名字全院曝光,小结：老问题总是存在,2）现场抽查，新问题不断，老问题虚心接受， 总不悔改。如：,将扣质控分3分，告知科主任,5月份环节病历监控结果,6月份环节病历监控结果,终末乙级病案科室（5月份）,妇科（手术安全核查表术者未签字）计生（手术安全核查表术者未签字）,终末病历检查情况,终末病历检查情况,