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1、发热伴多器官损害的诊断原则,诊断基本思路发热伴皮疹的诊断常见发热性传染病的诊断要点,主要内容,正确的临床思维方式 引导出正确的诊断 正确的治疗,诊断的基本思路,1.详细询问病史，认真体格检查2.总结病例特点3.抓住最突出的临床特征进行鉴别4.找出各个临床表现之间的相互关系5.首先考虑常见病,运用正确的临床思维方式,6.尽可能用一个病解释所有临床表现7.注意不能用现诊断解释的重要征象8.重视基本检查结果9.客观分析实验室及辅助检查结果10.治疗效果对诊断的反证价值,确定受损的器官和系统确定受损器官或系统之间的关系及其与发热的关系明确发热的性质,发热性疾病的诊断步骤：,单器官或单系统损害？多器官或
2、多系统损害？注意发热的伴随症状和体征： （ 皮疹、肺部表现、黄疸、腹泻、肝脾肿大、淋巴结肿大、昏迷、脑膜刺激征等） 有助于确定受损的器官和系统,确定受损的器官和系统：,相关或不相关?如果相关有哪些疾病可能？如果不相关，各自是什么疾病？,明确各种损害之间及其与发热的关系：,感染性或非感染性?或两种性质疾病同时存在? 感染性常见2. 何种病原体感染? 细菌、病毒、真菌、寄生虫、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体等,确定发热性疾病的性质：,发热+多器官损害,非感染性,感染性,何种病原体感染,风湿病、代谢病药物热、肿 瘤血液病 等,细菌、病毒、立克次体、钩体、寄生虫、衣原体等,非感染性+感染性,1. 感
3、染性：主要为传染病 2. 非感染性： 药物过敏： 风湿病：风湿热、SLE、皮肌炎、 肌炎、成人Still病等 血液病：淋巴瘤、恶组、白血病 肿 瘤：,发热伴皮疹,猩红热，麻疹，风疹，天花，水痘，登革热，斑疹伤寒，恙虫病，伤寒，副伤寒，传染性传染性单核细胞增多症、丹毒等 出血疹：流脑，流行性出血热，钩体病，败血症，亚急性细菌性心内膜炎,急性发疹性传染病：,出疹时间：,水痘 第12天猩红热第12天天花第35天麻疹第34天斑疹伤寒第46天伤寒第610天“水红花，麻斑伤” 1 2 3 4 5 6,风疹 第12天恙虫病 第46天登革热 第56天药物疹 第610天,WBC总数：细菌感染：多数WBC增多 W
4、BC减少：伤寒、严重G-杆菌感染病毒感染： 多数病毒感染者WBC正常或减少 WBC增多：乙型脑炎、EB病毒感染 流行性出血热 WBC极度增多：白血病，类白血病反应 风湿病等,外周血象在鉴别诊断中的作用,中性粒细胞比例增加： 骨髓抑制：伤寒、副伤寒、流感等 WBC增多：各种化脓感染、钩体病、 流行性出血热、 白喉、乙脑等,WBC分类：,明显增多：急性寄生虫病 过敏性肺炎 轻度增多：药物热、猩红热等 减少或消失：伤寒,嗜酸性粒细胞计数：,无感染病灶可寻发热时间长而感染中毒症状轻有自身免疫标记: RF、dsDNA等阳性， ESR增快、球蛋白水平高、血清补体改变等4. 抗生素无效，激素治疗常有效,风湿
5、病或自身免疫疾病的主要特点,淋巴瘤，特别是浅表淋巴结不大者恶性组织细胞增生,注意几种容易误诊的血液病,常见发热伴多器官损害传染病临床特点,流行季节发热、头痛、全身肌肉、骨骼和关节痛极度疲乏皮疹出血淋巴结肿大WBC减少及PLT下降早而明显登革热抗体阳性,登 革 热,登革热,季节性；鼠类接触史三大主征，五期经过，即：发热和全身中毒症状、出血、肾损害。发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期多器官损害肾损害出现早而明显抓痕样出血点热退症状反而加重EHF抗体阳性,流行性出血热,艾滋病,1.体质性疾病2.神经系统症状3.机会性感染4.肿瘤5.WBC下降；T淋巴细胞绝对计数下降，CD4+T细胞下降，C
6、D4/CD81.0；6.抗-HIV阳性7.不洁性生活、同性恋、不洁注射史等,中毒症状不显著浅表淋巴结肿大咽峡炎明显肝脾肿大及肝功能损害皮疹WBC升高异型淋巴细胞10%20%嗜异性凝集试验阳性、EBV抗体阳性,传染性单核细胞增多症,传染性单核细胞增多症皮疹,肝炎相关症状和体征肝脏缩小肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血等多系统损害征象继发感染、败血症PTA40%,重型肝炎,草地坐卧史特异性焦痂或溃疡（需仔细寻找）淋巴结肿大；肝脾肿大皮疹重型患者可出现脑病、心肌炎、肾衰、肝损害、肺水肿、多部位出血等多西环素、氯霉素疗效好急性不明原因发热应排除该病,恙 虫 病,基本病变为小血管炎人虱为传播媒介持续高热伴
7、明显中毒症状皮疹：90%。由躯干遍及全身，面部无疹，持续1周，有色素沉着明显CNS症状肝脾肿大中毒性心肌炎及脑炎、间质性肺炎、肾炎等WBC正常，OX19阳性,流行性斑疹伤寒,斑疹伤寒,一般无明显畏寒寒战伤寒面容：表情淡漠，无欲状腹胀、便秘为主，腹泻少见脾肿大、肝大，右下腹压痛相对缓脉；玫瑰疹WBC减少,嗜酸性粒细胞减少或消失血或骨髓培养阳性肥达反应有参考价值,伤 寒,原发感染病灶明显中毒症状甚至休克多器官损害白细胞显著升高，核左移明显血培养、骨髓培养阳性免疫力低下者的细菌感染应特别注意,脓毒血症,冬春季发病病情变化快，可短时内昏迷皮肤粘膜出血儿童多见CSF呈化脓性青霉素或磺胺类治疗效果好，病情
8、改善快,流 脑,注意流行区、传播方式长期发热，热退后症状加重多汗，可出现虚脱关节疼痛神经痛，脑膜炎、脊髓炎等泌尿生殖系统炎症肝脾及淋巴结肿大WBC正常或减少，LC、MC增多血或骨髓培养阳性血清学检查,布氏杆菌病,常见而容易漏诊和误诊长期不明原因发热的常见原因临床表现复杂多样：肝结核误诊率最高可多部位损害ESR常升高（1/3无升高）不易查到病原体，TB DNA阳性全面影像学检查（特别是骨、关节）对发现病变部位有帮助,结核病,流行季节，疫水接触史“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”重者：基本特征+肺大出血、黄疸、肾衰、脑膜脑炎、DIC等WBC增多，ESR增快钩体凝溶试验阳性,钩 体 病,Leptos
9、pirosis,来自流行区定时发作“寒战、高热、大汗”缓解期无明显不适脾大、肝大、贫血恶性疟疾无明显规律发作重复感染或多种疟原虫混合感染者热型无规律不明发热者常规血液或骨髓找到疟原虫,疟 疾,慢性腹泻史（可无）肝区疼痛，局部隆起、水肿 局限性压痛点膈肌隆起，渗出性胸膜炎B超CT示占位病变，肝右叶多见，单个巧克力样脓液抗阿米巴抗体阳性,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿,血吸虫疫水接触史皮炎肝脾明显肿大嗜酸性粒细胞显著增多大便毛蚴孵化阳性,急性血吸虫病,急性发热伴多器官损害： 流行性出血热 钩体病 恙虫病 登革热 败血症 伤寒 流脑 其他疾病,小 结（1）,基本病变特征相同的疾病可出现同样的临床表现，如： 流行性出血热 钩体病 恙虫病 登革热,小 结（2）,慢性发热伴多器官损害： 结核病 淋巴瘤、恶组 风湿病或结缔组织疾病 艾滋病 布氏杆菌病,小 结（3）,诊断清楚：寻找疑点诊断不清：大面积撒网 逐渐缩小包围圈,谢谢,
