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1、-,1,卵巢早衰premature ovarian failure,北京华博医院、首都医科大学附属复兴医院妇科,-,2,概述,卵巢早衰（POF）女性不孕由无卵泡发育或虽有卵泡但卵巢对促性腺激素抵抗导致，一段时间后，由卵巢抵抗将有卵泡型高促性腺激素性闭经称为ROS，发展为没有卵泡的真正早绝经，将无卵泡型高促性腺激素性闭经命名为POF.,-,3,概述,卵巢早衰（POF） POF是一种病因复杂，且具有高度遗传异质性 卵巢功能的衰退是一个临床过程不断变化的，且研究显示约有一半以上的患者卵巢功能有间断的或不可预知的恢复。因此近十年国际推荐使用“原发性卵巢功能不全POI”*。,-,4,概述,卵巢早衰（PO
2、F） POF发生机制： 卵泡功能障碍：卵巢中有卵泡，但病理过程阻碍了正常的功能； 卵泡耗竭：卵巢中不存在原始卵泡。,-,5,美国生殖医学学会提出（卵巢功能不足primary ovarian insuficiency）POI 以FSH水平、生育能力和月经情况为参数，将疾病进程分为正常、隐匿性、生化异常和临床异常4个阶段： FSH 月经 生育力 劳伦斯M 纳尔逊 原发性卵巢功能不全N 中国医学论坛报，2009 03 05( E05),-,6,卵巢早衰（POF 属于高促性腺激素性闭经（Hypergonadotropic Amenorrhoea）， 年龄40IU/L(连续间隔1月2次)，伴性激素水平下
3、降(E2 73.2pmol/L)； E2: Pg/ml(旧) pmol/L(法定) (转换系数3.67),-,7,病因,复杂多样，90%病因不清，临床异质性高特发性遗传因素自身免疫因素感染因素医源性因素环境和心理因素其他因素目前的研究认为更可能是一种遗传和环境相作用的多基因遗传病,-,8,环境因素： 胚胎时期的不良暴露可影响卵巢的发育 出生后的不良环境也可影响，如：环境中重金属、杀虫剂、抗氧化剂、橡胶制品及代谢物4-乙烯环烯等可引起卵巢的损伤导致POF。 吸烟或被动吸烟对女性生殖细胞损害。*,-,9,病因,环境因素： 胚胎时期的不良暴露可影响卵巢的发育 出生后的不良环境也可影响，如：环境中重金
4、属、杀虫剂、抗氧化剂、橡胶制品及代谢物4-乙烯环烯等可引起卵巢的损伤导致POF。 吸烟或被动吸烟对女性生殖细胞损害。*,-,10,病因,心理因素： 长期不良情绪的刺激如明显的精神创伤，经常争吵发怒，心情抑郁，焦虑等导致H-P-O轴失调，可发生POF * 。,-,11,诊断,临床表现 症状复杂多样 月经改变、不孕是主要临床表现，表现形式不一。 闭经，月经稀发、过频、不规则出血的功血表现形式， 雌激素低下症候群。 POF发生在青春期前表现为原发性闭经，且没有第二性征发育；发生在青春期后表现为继发性闭经。,-,12,诊断,临床表现 体征 原发性闭经POF患者常常，第二性征发育不良，常见Turners
5、综合征。还有包括上睑下垂、睑裂狭小、内眦间距过宽、等特殊体征。 继发性闭经患者大多智力及第二性征正常。,-,13,诊断,实验室检查 性激素测定 FSH40IU/L，伴有E2水平下降 72.3pmol/L*。注 意： 一次测定不能确定，需要重复间隔1-2个月测定, FSH持续升高才提示。 联合孕激素及雌孕激素撤退出血更有说服力。 FSH水平并不能够一定反映卵巢中原始卵泡的数目， FSH升高只是窦状卵泡在发育过程中缺乏雌激素和抑制素的负反馈时的表现。 AMH、INHB,-,14,实验室检查 染色体核性分析及基因分析检测， 有Y染色体的患者应尽早切除。,-,15,超声检查 计算窦状卵泡数( AFC)
6、 卵巢体积( OVVOL) 卵巢间质血流( Stromal Blood Flow) 评价三方面 Klinkert*提出窦卵泡( 2 5 mm)数5 个预示卵巢储备功能下降。 超声显示卵巢、子宫缩小，卵巢中无卵泡。偶有残存的卵泡。 POF 患者卵巢内血流收缩期最大血流速度( PSV) 8 cm/s 、阻力指数( RI) 0. 75 &,-,16,其他检查 对可疑自身免疫性疾病患者应检查自身抗体、血沉、免疫球蛋白、类风湿因子等指标。有临床指征时，可进行甲状腺功能、肾上腺功能及血糖指标的测定,-,17,其他检查 对可疑自身免疫性疾病患者应检查自身抗体、血沉、免疫球蛋白、类风湿因子等指标。有临床指征时
7、，可进行甲状腺功能、肾上腺功能及血糖指标的测定,-,18,诊断流程：1、详细询问病史、婚育史、现病史、既往史（有无自身免疫性疾病 如：甲状腺、肾上腺相关疾病；是否手术外伤史；或接受过化疗、放疗治疗）、家族史（家系中有无其他成员受累）。2、检查患者全身状况，有无畸形、精神智力发育、营养健康状况。注意女性第二性征的发育。3、辅助检查： 一线a、HCG b、激素测定；c、盆腔超声； 二线a、遗传研究：进行染色体核性分析如排除Turners综合征，有POF家族史，应进行FMRI基因突变及脆性染色体综合征的筛查。b、筛查自身免疫性疾病：POF患者自身免疫抗体水平明显升高。检测抗肾上腺抗体，抗21-羟化酶
8、抗体，抗甲状腺过氧化物酶抗体，抗甲状腺球蛋白抗体，抗卵巢抗体等。c、检查抗苗勒管激素，抑制素B的评估卵巢储备功能。d、卵巢活组织检查。e、骨密度检测。,-,19,治疗,POF 的治疗方案 应根据患者年龄、生育要求、病因、卵巢内有无发育中卵泡等情况来加以确定。,-,20,治疗,POF 的治疗 激素补充治疗 免疫治疗 手术治疗 促排卵治疗 卵巢移植 基因治疗 干细胞移植 中医治疗 心理治疗等,-,21,近期目标：主要促进第二性征发育，原闭的患者，青春期可以仅用小剂量雌激素促进乳房的发育，之后再周期性加入孕激素保护子宫内膜,维持月经来潮，缓解低雌激素症状，预防子宫内膜萎缩，为自然受孕或将来赠卵-体外
9、受精-胚胎移植（OD-IVF-ET）做好准备。远期目标：降低心血管疾病、骨质疏松等因此应尽早的开始激素补充治疗。美国生殖医学学会和国际绝经学会：推荐POF妇女进行HT，并推荐生理剂量至生理绝经年龄。,-,22,激素治疗原则,雌二醇的剂量需要比正常绝经女性还要高；继续治疗直到正常绝经年龄；如果有子宫，需要增加孕激素；个体化治疗：剂量、孕激素的类型、给药方式；记住：HT没有避孕效果，所以要留意可能出现意外怀孕!,-,23,免疫治疗： 免疫相关的POF，免疫抑制剂治疗可能恢复卵巢功能 自免抗体阳性者，予以肾上腺糖皮质激素治疗。 抗心磷脂抗体阳性者，可予以阿司匹林。 应用血浆置换以清除血中抗体，也可能
10、有助于卵巢早衰的治疗。,-,24,伴发的自身免疫性疾病的治疗 甲状腺和肾上腺疾病应调整甲状腺和肾上腺功能 系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎应用免疫治疗,-,25,手术治疗 卵巢血管搭桥手术，如将卵巢动脉与肠系膜下动脉或肾动脉等吻合，恢复卵巢血管供应，使卵巢再现生机。,-,26,补充雌激素对卵巢储备的影响,研究报道：停经3年内至少有1/3妇女卵巢内存在卵泡，约25%的POF患者，可能在雌激素治疗1-5年内使衰退卵巢内残留的部分卵泡功能恢复，自行恢复卵泡生长，约有5-8%的患者在雌激素治疗期间或之后发生妊娠。,-,27,促排卵治疗 对有生育要求的闭经时间短、血FSH水平不太高、临床排卵为卵泡型POF
11、 患者，应进行促排卵治疗，用HRT或GnRH-a抑制FSH约20u/L后，予以足量HMG、HCG促排，监测超声 赠卵治疗 赠卵人工受精与胚胎移植( IVF -ET) 而实现生育。 1994 年中山医科大学附属第一医院报道我国第一例POF患 者经激素替代周期卵子赠送和胚胎移植获正常新生儿*。对于有生育要求的POF，目前赠卵仍是最好解决途径。,-,28,治疗,卵巢冷冻移植( OTCP) 卵巢异体移植 卵巢自体移植。,-,29,治疗,基因治疗 基因治疗是一种新的治疗手段，向靶细胞或组织引入外源基因片段，通过纠正或补偿缺陷基因，抑制异常表达的基因，从达到治疗目的。动物模型实验基因治疗能促进卵泡发育、改
12、善卵巢功能*。,-,30,治疗,干细胞移植 干细胞是人体多向分化潜能的细胞，细胞再生治疗模式。 Bukovsky等 研究POF卵巢表面上皮( OSE) 干细胞，经过合适的体外培养后可以发育成为卵母细胞，并具备受精能力*。 干细胞治疗卵巢早衰要早发现、早治疗，不要等到卵泡完全消失，被结缔组织取代后再治疗。,-,31,治疗,中药治疗 POF 属肝肾不足阴虚型，中药有多系统、多环节的整体调节作用，能提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能*。,-,32,治疗,心理管理 POF 是一类身心疾病。应指导患者正确认识疾病，家属的治疗的配合，有效的治疗。 尽管大多数POF患者表现闭经，但实际约有50%患者还残留又不同程度的卵巢功能，大约5%-10%患者有可能发生自然排卵并获得妊娠。【#】 要求临床大夫重视心理，耐心的聆听疏导和正确客观的解释让患者等到宽慰和舒缓，让其知道疾病，增强信心。,
