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1、妊娠期糖尿病的护理,姜言青2012-12-26,纲要,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM)妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠,发病率,美国ADA统计2001年GDM 42003年GDM 7 国内：23,妊娠期糖尿病的高危因素,1.孕妇因素年龄35岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症（PCOS） 2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者,GDM可能原因,胰岛素分泌，降解胰
2、岛素拮抗因素胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常,筛查时间,高危者：初诊时进行低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，2428周复查,筛查方法-葡萄糖负荷试验 GCT,方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,筛查方法-葡萄糖耐量试验 OGTT,进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁
3、烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。,筛查方法-体质指数/体重指数 BMI,是反映机体肥胖程度的指标计算公式：体重（kg）/身高（m2）中国成人按照体质指数分为4种体重类型低体重-BMI28kg/m2。,筛查方法-糖化血红蛋白,血糖浓度反映采血当时的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前12周内血糖的平均（总）水平 糖化HbA1和HbA1c则反映采血前812周内血糖的平均（总）水平 非糖尿病者的Hb A1水平约为4，糖尿病患者可高达20 HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明
4、显升高，也说明糖尿病未很好控制,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠前已确诊为DM妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合症（PCOS）孕早期空腹尿糖反复阳性,DM合并妊娠的诊断,首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）7.0mmol/lb.糖化血红蛋白（GHb1Ac） 6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/l若没有明确高血糖症状，任意血糖 11.1mmol/l，需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查,妊娠期糖尿病的诊断,75g
5、葡萄糖耐量试验空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM,GDM对母婴的影响,母亲方面合并妊高症自然流产 、早产胎儿加速发育LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDM DM,GDM对母婴的影响,胎婴儿先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl围产儿死亡率产伤率新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病DM 、IGT 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,GDM处理目标,1）提供母儿必要的营养2）控制血
6、糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗,饮食控制-营养治疗,妊娠期间的饮食控制标准维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症合理节制饮食，摄取必需的最低热量碳水化合物占5060，蛋白质1015，脂肪2035维生素及微量元素的补充孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，每日分56餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要饭后半小时适量运动DM患者饮食控制需终身坚持,餐次分配,早餐：10-15%，早加5-10%
7、（9-10am）中餐：30%，中加5-10% （2-3pm）晚餐：30% ，晚加5-10% （睡前）,GDM的运动疗法,运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响运动治疗方法低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等运动时间运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动运动频率34次d,GDM的运动疗法,注意事项排除心脏疾患、大血管和微血管并发症禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期
8、高血压疾病等防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mrnolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖,胰岛素治疗,胰岛素应用时机糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体空腹或餐
9、前血糖5.3 mmolL，或餐后2h血糖6. 7mmolL调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者,24,可编辑,胰岛素治疗,剂量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退,胰岛素治疗,计量分配早餐前：胰岛素总量2/3或1/2午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2如胰岛素总量为30u以上，应分次注射,各种胰岛素比较,诺和灵R（短效） 人工基因重组胰岛
10、素诺和灵N（中效）,孕期血糖监测,血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段孕期血糖控制目标空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl)餐后1小时血糖7.8mmolL(140mg/dl)餐后2小时血糖6.7mmolL(120mg/dl)夜间血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl)孕期糖化血红蛋白最好5.5%孕前1型糖尿
11、病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血红蛋白6.0%,分娩时机及方式,病情控制满意，无合并症39周左右如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩如巨大儿有肩难产可能 剖宫产如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 剖宫产单纯GDM不是剖宫产指征产程中血糖监测：每12小时测一次,阴道分娩期处理,一般处理注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用
12、皮下注射胰岛素血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h血糖7.8-10.0l，静滴胰岛素1.5U/h血糖10.0/l，静滴胰岛素2/h同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险,剖宫产,在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素早晨监测血糖及尿酮体 输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴每1-2小时测血糖一次 尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复,产后处理,胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平,出院交代
13、复诊！,于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者 产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期 产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病,新生儿出生后处理,应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定无论出生时状况如何，均应视为高危儿尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液,产后随诊,6周2月、6月、1年、2年。如正常每两年一次OGTT母： OGTT、血压、肾功、眼底子： 血压、体格发育、智力 IQ,护理评估,妊娠期 了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因
14、的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。分娩期 观察产妇有无低血糖症状。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况及时处理。产褥期 评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。,护理目标,孕妇不发生感染孕妇主诉焦虑程度减轻孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿没有受伤孕妇不发生低血糖和产后出血,护理诊断,有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎
15、儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症：低血糖、产后出血,护理措施,妊娠期 协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊分娩期 剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当日应每2小时监测血糖，以便调整胰岛素的用量产褥期 监测血糖的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有无低血糖反应。保持腹部、会阴伤口清洁，会阴护理BID。糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。,护理评价,孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿宫内发育良好孕产妇无低血糖反应等并发症,出
16、院指导,监测血糖，遵医嘱用药，定期复诊。 指导糖尿病饮食,饮食指导,1.食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清单，不宜过咸过油。 2.汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。 3.忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。 4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。 5.适当参加室外活动，尤其是餐后散步。 6.少食或忌食事物：,缩略语,GDM：妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus）DM:糖尿病（diabetes mellitus）GCT：葡萄糖负荷试验（glucose challenge test）OGTT:葡萄糖耐量试验（oral glucose tole
17、rance test）BMI：体质指数/体重指数（body mass index）FPG：空腹血糖（fasting plasma glucose）GHbA1c：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin alc）,缩略语,NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准计划（national glycohemoglobin standardization program）DCCT糖尿病控制和并发症试验（diabetes control and complications trial）PCOS：多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome）,案例反馈,患者 李萍 孕
18、 1产 0，停经31周，发现血糖升高1+月，予今日入院。末次月经2014-05-20，预产期2014-12-27，停经1+月有早孕反应，持续1+月，孕早期无阴道流血，胎动从4个月开始，孕晚期无头昏、头痛、眼花，无高血压、无下肢浮肿。孕期我院定期产检，根据停经13周B超核对预产期无误。唐氏筛查低风险，地贫筛查正常，OGTT5.01-9.96-9.79mmol/L。胎儿结构筛查未见异常。予饮食指导，患者未严格控制饮食。12-2糖化血红蛋白A1c 0.70 g/dL |糖化HbA1C/THb 6.42 %。今日复诊查空腹血糖6.9mmol/L。患者无多饮、多食、多尿，无腹痛，无阴道流血排液，胎动如常。门诊拟“妊娠期糖尿病”收入院。患者停经以来精神、胃纳、睡眠可，二便如常，体重增加约14kg。1护理要点？2护理诊断及护理措施？3健康教育？,47,可编辑,
