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1、内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD),王骊,2,内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD),3,内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD),4,内镜黏膜切除术 内镜下粘膜剥离术 Endoscopic Mucosal endoscopic submcosal Resection dissection,EMR,ESD,ESD的发展,5,内镜粘膜切除术 (endoscopic mucosal resection EMR)是指于病灶（如无蒂息肉
2、、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、结肠早期癌等）的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的技术方法。其优点是不用开刀手术，在内镜下即可将病灶切除，EMR技术在对胃肠损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度，达到根治的目的，联合无痛胃镜技术，治疗过程中病人无痛苦、风险小，手术过程最短十几分钟即可完成，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无脏器功能损害等特点。初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但EMR难以完整切除直径2 cm的病变。虽然可以进行分片切除，但对病理诊断造成困难，也容易残留，造成复发。,ESD的前身EMR,6,.,内镜下粘膜剥离术(endoscopi
3、c submcosal dissection,ESD)是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。,什么是ESD？,7,.,黏膜层黏膜下层肌层（黏膜肌层和固有肌层）浆膜层（食管除外）,消化道的解剖学分层,8,内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD),9,ESD的适应症为：EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌
4、超过2cm的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）,ESD的适应症,10,早期胃癌癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗良性肿瘤，如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤,ESD的适应症胃病变,11,巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除。,ESD的适应症大肠病变,12,早期食管癌：局限在粘膜层和
5、没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌。食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗。食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。,ESD的适应症食管病变,13,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸润至肌层组织。 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者。超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,ESD的禁忌症,14,内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD
6、),15,ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。,ESD的手术过程术前诊断,16,签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能性，避免纠纷。术前禁食、禁水8h以上。检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；做好术前备血。向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；详细向患者及家属说明治疗的方法、目的、效果，有关并发症及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，取得患者及家属配合。
7、,ESD的手术过程术前准备,17,电子内镜高频电发生器注射针末端绝缘手术刀（IT刀）三角形末端绝缘手术刀（TT刀）圈套器止血钳氩气刀透明帽及金属夹装置确保器械的性能完好，以保证手术顺利进行。,ESD的手术过程器械准备,18,5、将专用刀具伸入粘膜下层，慢慢地完整地剥离病灶。,4、在病灶周边行圆周形切开，俗称“划圆”。,1、染色、放大病检等方法确定其范围、深度和性质。,2.标记病灶范围,3、粘膜下注射使病灶抬起，与固有肌层分离，避免穿孔 。,ESD的手术过程,19,ESD的手术过程,20,ESD的手术过程术中并发症的处理,21,内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal diss
8、ection,ESD),22,观察有无焦虑、烦躁、病苦表情、眼球震颤和意识恢复延迟等情况。一旦出现类似的症状，立即通知医生，静推小剂量的地西泮。密切观察生命体征 。,术后绝对卧床休息，床上大小便，可取平卧或者半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等并发症。,禁饮食72小时，由静脉补充营养，如无并发症，酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维不易消化的食物。,24-48小时内常规补液，使用抗生素和止血药。可质子泵抑制剂口服，保护粘膜，监督患者按时服药，观察药物的疗效和不良反应。,ESD的术后护理,
9、23,常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即通知医生，采取措施。,妥善固定，观察颜色、量、性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流液。,针对ESD患者存在的心理问题采取针对性的心理、社会、文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感。,嘱患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，饮食规律，健康。注意观察大便的颜色，如有不适随时就诊，定期复诊（分别术后1、3、6个月复查胃镜） 。,ESD的术后护理,Thank You!,内镜下粘膜剥离术的护理配合(endoscopic submcosal dissection,ESD),王骊,
