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1、实验诊断学,第五章 教学大纲要求,出血与血栓性疾病的实验诊断,为什么有的人皮肤会有紫癜？,为什么有的人刷牙会出血？,为什么有的人会有血栓？,对血栓与止血的认识出血与血栓性疾病的分类出血与血栓性疾病的诊断,continue,第一节 概述,基础理论,血管壁的止血作用,介导,血小板的止血机制,1.Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。2.Platelet aggregation reaction: glycoprotein b/a 经fibrinogen 的介导发生聚集。 以上为第一相聚集，呈可逆反
2、应 3.血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, -thromboglobulin (-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。,（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）,Platelet aggregation and agglutination,循环血平均生存期 8-10天,主要功能止血,外源性凝血途径extrinsic coagulation pathway,内源性凝血途径intrinsic coagulation pathway,凝血共同途径commom coag
3、ulation pathway,细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统, 肝细胞 体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ： （1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 （AT-）肝素辅酶 （HC-） （2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 Fa、Fa，激活纤溶系统。 （3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成， 具有抑制 Fa、Fa的作用。 （4）其他凝血蛋白：如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶等作用较 弱。,凝血共同途径commom coagulation pathway,纤维蛋白溶解系统 Fibrin
4、olytic system,纤维蛋白(原)的降解机制,D二聚体,D-dimer 的产生,BACK,出血性疾病的分类血管壁异常：先天性；获得性血小板异常：数量异常；功能异常凝血因子异常：先天性；获得性循环抗凝物质增多：多为获得性纤溶活性亢进复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等血栓病的分类遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等,BACK,出血性疾病的诊断临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进实验诊断：筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）； 二期止血缺陷（采用APTT和PT） 纤溶活性亢
5、进（采用TT）确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等影像诊断：确定血栓栓塞部位,一期止血筛查试验：BT，PLT二期止血筛查试验：APTT,PT,Fg纤溶活性筛查试验：TT，ELT,第二节 血栓与止血的筛查试验,延长：1.血小板明显减少2.血小板功能异常3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF4.血管异常5.药物影响,Bleeding time(BT),PlasmaFXIIa activated surface （e.g kaolin)PhospholipidCaCl2APTT = the coagulation time after mix w
6、ith CaCl2,hemophilia:APTT ,Activated partial thromboplastin time(APTT),临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验 延长见于：、明显减少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏症；严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物质）存在； 缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。,Prothrombin test(PT),plasmaTF（include phospholipid）CaCl2PT = the coag
7、ulation time after mix with CaCl2,报告方式：PT（秒）；PTR；INR。PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.00.05；ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（2.0，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。 INR：国际标准化比值，INR=PTRISI， 参考值1.00.1。,血浆凝血酶原时间测定（PT）,Reference intervals,临床意义：PT延长：见于先天性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏。后
8、天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。,参考值 : 超过正常对照3s有意义。临床意义 : 延长见于： 低（无）Fg血症(0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。 治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2.5倍。,血浆凝血酶时间 (thrombin time, TT),血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测定血小板活化的检测血小板相关免疫球蛋白、血小板膜糖蛋白GPb/a自身抗体测定、血小板聚集
9、试验凝血因子异常的检测血浆因子的活性测定病理性抗凝物质检测TT延长的甲苯胺蓝纠正试验纤溶活性异常检测血浆D-二聚体测定血栓形成的常用检测PC和PS活性测定、全血粘度和血浆粘度,第三节 血栓与止血的确证性试验,1.血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPb/a结合，诱导血小板聚集。3. vWF还是保护因子活性和稳定因子 mRNA的物质，可促进因子的合成和分泌。,血管壁损伤的检测血管性血友病因子抗原测定,减低：见于血管性血友病。增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM、妊娠高血压、肾小球疾病、
10、大手术后等。,vWF测定临床意义,血小板相关免疫球蛋白 相关抗体包括：血小板抗原-抗体系统同种抗原-抗体自身抗原-抗体血浆中各类免疫球蛋白和血小板内含有的免疫球蛋白血小板膜糖蛋白GPb/a自身抗体测定 主要用于诊断ITP血小板聚集试验,血小板活化的检测,methodTurbidimetric methodImpendance measurement,血小板功能的检测血小板聚集试验platelet aggregation,PAgT,增高：反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。减低：反映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物
11、、低（无）纤维蛋白原血症。,血小板聚集试验(PAgT)临床意义,阻抗法,在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝:若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。 血中类肝素样物质增多，见于：严重肝病DIC过敏性休克肝叶切除和肝移植后等。,病理性抗凝物质检测TT延长的甲苯胺蓝纠正试验toluidine blue correction,纤溶活性异常检测血浆D-二聚体测定,继发性纤溶为阳性或增高原发性纤溶早期为阴性或不升高排除性诊断DVT和PE溶栓治疗的监测指标之一,D-dimer,PC和PS 减低往往伴随着血栓的形成、口服抗凝
12、剂使用和肝功能障碍。,血栓形成的常用检测PC和PS活性测定,一、筛选试验的临床应用（一）一期止血缺陷筛查试验的应用BT和PLT都正常BT延长，PLT减少BT延长，PLT增多BT延长，PLT正常 （二）二期止血缺陷筛查试验的应用APTT和PT都正常APTT延长，PT正常APTT正常，PT延长APTT和PT都延长 （三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用FDP和D-D都正常FDP阳性，D-D阴性FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性FDP和D-D都阳性,第四节 常见出血性疾病的实验诊断,二、血小板疾病免疫性血小板减少症（ITP）血小板功能异常,三、遗传性凝血因子缺陷症血管性血友病血友病：A型
13、和B型是性连锁隐性遗传,病因：构成因子复合物中的vWF因子基因的合成与 表达缺陷导致vWF质或（和）量的异常所引起 的出血性疾病。临床表现：皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。实验室检查： 筛选：血小板计数（正常）、BT延长、APTT延长； 确证：F:C、vWF:Ag、vWF:Rcof及vWF多聚体等。,血管性血友病vWD,病因：性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引的出血性疾病。临床特征：出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。实验诊断： 筛选：APTT延长、PT正常 确证：凝血因子活性检测临床分型： 重型：Ag,:Ag活性1% 中型： ：A
14、g,:Ag活性在2%5%之间 轻型：Ag,:Ag活性在6%25%之间 亚临床型： ：Ag,:Ag活性在26%45%之间,血友病hemophilia,四、获得性凝血因子缺乏肝脏疾病维生素K依赖因子缺乏症（，）肝素样抗凝物质增多抗凝血药物和溶栓药物的使用口服抗凝剂：INR 23溶栓治疗：Fg在1.21.5g/L；TT是正常对照值1.52.5倍；FDP在300400mg/L为宜。应用肝素：APTT维持在正常对照值1.52.5倍。抗血小板药：,血栓前状态遗传性易栓症获得性血栓性疾病深静脉血栓形成和肺栓塞弥散性血管内凝血,第五节 常见血栓性疾病的实验诊断,定义：是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发
15、生某些病理生理变化，在这一变化下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。检查：1.筛查试验：APTT、PT、Fbg、血小板聚集、APC(活化蛋白C）抵抗试验阳性；2.诊断试验：vWF:Ag；GPb/a，sFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）。,一、血栓前状态,包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等一类疾病。 1.抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传 2.蛋白C缺陷症：基因突变 3.蛋白S缺陷症：基因突变,二、遗传性易栓症 thrombophilia,1.深静脉血栓形成和肺栓塞 （1）deep vein thrombosis,DVT： （2）pulmonary inf
16、arction,PI （3）pulmonary embolism,PE2.弥散性血管内凝血,三、获得性血栓性疾病,获得性血栓性疾病DICDisseminated introvescular coagulation 由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。,显性（失代偿性）DIC的诊断危险性评估：若存在DIC的原发疾病记2分，不存在记0分PLT（109/L） 100为0分，100为1分，50为2分纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDP)：未增高为0分，中度增高为2分，重度增高为3分PT：未延长或延长3秒为0分，延长
17、36秒为1分，延长6秒为2分纤维蛋白原1g/L为0分， 1g/L为1分 累计积分判断： 5分符合显性DIC，若5分提示非显性DIC。,DIC实验室诊断,非显性（代偿性）DIC的诊断危险性评估：若存在DIC的原发疾病记2分，不存在记0分PLT（109/L） 100为0分，100为1分，随诊PLT，若上升为-1分，稳定为0分，进行性下降为+1分PT：未延长或延长3秒为0分，延长36秒为1分，随诊PT，若缩短为-1分，稳定为0分，进行性延长为+1分纤维蛋白相关标志物（sFMC/FDP)：未增高为0分，升高分；随诊：若降低为-1分，稳定为0分，进行性增：高为+1特殊项目，如AT：正常为-1分，降低为+
18、1分；PC：正常-1分，降低为+1分；TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）：正常为-1分，升高为1分等累计积分判断，以判断疾病的进展,DIC试验室诊断,掌握： 凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径 APTT、PT、D-D检测 DIC熟悉： 出血性疾病筛选试验的应用 血友病 血管性假性血友病 TT的甲苯胺蓝纠正试验 溶栓与口服抗凝剂治疗 了解： PS和PC,本章小结,本章练习题,生理性止血机制涵盖哪些方面？机制？纤溶系统、抗凝血系统作用机制？血小板的功能？（主要是黏附和聚集）D-D 的产生及临床意义。APTT、PT检测原理、临床意义。PT报告形式，尤其是INR？一、二期止血缺陷筛选试验在常见出血性疾病诊断上的应用。什么是血栓前状态？其筛选试验、确证试验？DIC？实验室诊断。,
