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1、冠脉微循环及微血管心绞痛研究进展,心内科,主要内容,微血管心绞痛概念微血管心绞痛可能机制冠脉微循环的评估微血管心绞痛治疗,微血管心绞痛概念,微血管心绞痛（一）,微血管性心绞痛：指临床有典型 劳 累 性 心 绞 痛、心 电 图 运动试验呈阳性而冠状动脉造影正常的患者。 1973 年 Kemp 首先将此综合征命名为 X 综合征。 1986 年 Cannon 建议将此综合征称为微血 管 性 心 绞 痛。2010年Lanza将其称为原发性微血管心绞痛。X综合征的诊断需符合以下条件：1）主要由体力活动诱发的典型心绞痛发作；2）有心肌缺血/冠脉微血管功能障碍的证据：至少包括下述条件之一：（1）自然发作或应
2、激性胸痛发作过程中心电图具有诊断价值的ST段压低；（2）核素运动试验出现可逆性心肌灌注缺损；（3）先进的诊断技术记录到及应激状态相关的冠脉血流量（CBF）异常；（4）短暂心肌缺血的代谢证据（通过PET、MRI及有创技术等方法）。3）CAG显示冠脉正常或接近正常（冠脉管腔狭窄20）;4）排除其他特异性心脏疾病（如变异性心绞痛、心肌病及心脏瓣膜病等）。,X综合征的临床特征,多因劳力诱发典型心绞痛相似的症状女性比男性更常见（ 23.3% versus7.1% OR 41% versus 8% ）冠脉血流储备（CFR）异常胸痛发作及心电图ST段压低不一致,微血管心绞痛（二）,微血管心绞痛是微循环结构和
3、功能发生异常所致的心绞痛。包括原发性微血管心绞痛及继发于特定疾病的微血管病变。,微血管心绞痛的发病机制,冠脉微循环,冠脉微循环：是指心脏微动脉和微静脉之间的血液循环，是心肌细胞及血液进行物质交换的重要场所。其在冠脉血流调节机制中扮演着重要的角色。 直径 500um-5mm 的传导性动脉主要是容积性功能，血管阻力很小。心脏收缩期时，心外膜冠脉扩张，血管弹性可以增加 25% 的血液容量。这些弹性势能在心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间开放的血管腔内。直径在100500m 的称前微动脉。前微动脉随着流量和压力变化舒缩的能力最强，主要功能是控制到达微动脉的血流和血压。微动脉特征性功能为代谢产物依赖的
4、血管舒张，以保证血流量及心肌的耗氧量相匹配，微动脉前后血压差值最大。,冠脉微循环功能不全,冠脉内皮功能不全 正常情况下，冠状动脉内皮细胞通过控制和释放一系列血管活性物质来维持血管舒缩的稳态，达到心肌灌注及氧供的平衡。血管舒张功能主要是由内皮依赖性舒张因子一一氧化氮(EDRFNO)系统来决定。内皮细胞分泌合成的血管收缩物质如内皮素1(ET一1)可使小动脉收缩。目前有研究发现，微血管心绞痛患者1）循环内皮祖细胞水平下降和功能异常。2）微循环EDRF-NO分泌减少，血浆ET-1水平升高，阻力小动脉异常收缩，导致微循环功能不全，心肌灌注不足，引起心肌缺血。炎症反应 1）微血管心绞痛患者的C反应蛋白(C
5、RP)、白介素-6、胞间黏附分子-1、血管黏附分子-1等炎症指标的含量较正常人增加。 2）CRP水平升高及x综合征患者胸痛时间延长、运动平板及24小时Holter监测出现心电图sT段压低次数增多相关。切 CFR有明显下降。3）炎症因子CRP及评估冠脉微循环功能的冠脉血流储备（CER）呈负相关关系。,心脏自主神经系统失调,交感神经张力增加，肾上腺素异常释放，缩血管物质增加及阻力小动脉对缩血管物质敏感性提高，微循环障碍迷走神经张力下降 Ach减少，NO对血管内皮的扩张作用下降， - 肾上腺素能缩血管作用及-肾上腺素能促进心肌代谢的作用均增强。,雌激素不足,雌激素通过对脂代谢等的调节发挥其心血管保护
6、作用。雌激素不仅通过促进平滑肌松弛而有扩张血管的功能，还有有抗氧化作用，可减少活性氧系列如超氧化物阴离子形成，从而减少NO的清除，保护血管舒张功能，达到抗心肌缺血的作用。但雌激素不足是否能直接导致冠状动脉微循环功能障碍目前尚不清楚。,冠状动脉慢血流综合征,冠状动脉慢血流现是指除外严重的冠脉狭窄 、痉挛 、气体栓塞 、溶栓治疗后 、冠状动脉成形术后等 , 在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病变 , 而远端血流灌注延迟的现象 。这种现象被称为“冠状动脉慢血流综合征”也称为“Y综合征”。 临床特征：1.静息状态下反复胸痛发作 2.冠脉血流储备（CFR）正常或仅轻度异常 3.男性多见 4.胸痛未
7、发作时心电图正常 （及X综合征特征的简单比较）,Y综合征,微循环结构异常：有组织学研究显示Y综合征患者有心肌纤维肥大、小动脉纤维肌性增生肥厚、内皮细胞肿胀变形、小动脉管腔狭窄等表现|。微循环功能异常：可能是神经肽Y、ET-1、血栓素A等缩血管物质合成增加和(或)血管对上述缩血管物质反应增强，导致静息状态下血管阻力升高、血流缓慢。此外，异常血液流变学的作用，血液黏度增加也可引起血流缓慢、心肌缺血。Y综合征的发生可能是血管内皮功能不全、血管内炎性反应、血小板功能及形态异常、早期动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等多种因素共同参及的结果。,微血管痉挛,2012年，Ong等对124名冠状动脉造影示冠状动脉无明显
8、狭窄的胸痛患者冠状动脉内注射Ach，有77名患者出现了异常的血管收缩，其中45患者出现心绞痛症状及心外膜下冠状动脉痉挛(冠状动脉管腔收缩75)，其余55患者出现“微血管痉挛”现象，即出现心绞痛症状、心电图缺血性改变但无心外膜下冠状动脉痉挛表现。而在“微血管痉挛”的患者中，又有将近一半患者同时出现至少中等程度的心外膜下冠状动脉收缩，提示微血管痉挛可能也参及微循环障碍的发生。冠状动脉痉挛及微循环障碍在某些时候很难明确区分，有时候两者可以共同存在。,其他因素,介入治疗时栓子碎片随血流至远端微动脉并阻塞微动脉或远端动脉血栓形成或顿抑心肌的再灌注损伤痛域异常胰岛素抵抗等,微循环障碍的评估方法,冠脉血流储
9、备（CFR）,冠状动脉血流储备（CFR）是在基础状态到最大充血状态的冠状动脉血流速度的比例来计算得出数值。在无心外膜冠状动脉阻塞冠心病的情况下，冠状动脉微血管控制总的冠脉阻力，是调节心肌血流量的关键，因此可反应心肌缺血、心肌灌注缺损或受损的（CFR），可作为冠状动脉微血管功能障碍的指标。冠状动脉受腺苷刺激后CFR25为正常，CFR25则提示冠脉微循环功能障碍。,非侵入性的方法1. 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）2. 计算机断层扫描（CT）3. 磁共振成像(MR) 4. 正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描（PET） PET被认为是绝对的心肌血流量（毫升/克/分钟）定量化测量的金标准。在
10、动物实验中，其价值已被证实。但在临床实践中PET扫描仍然没有得到充分利用，其临床应用限制主要因素是设备的昂贵。5. 超声心动（1）超声心动图：多普勒超声心动图，已被用于通过测量CFR来评估冠状动脉微血管功能。CFR是在基础状态到最大充血状态的冠状动脉血流速度的比例来计算得出数值。（2）心肌声学造影：用微泡心肌造影超声心动图（MCE）已被用来评估心肌灌注，因而可用来测定CFR。微气泡尺寸和和流变性类似于红细胞，可以静脉给药。由于微气泡在血管腔的空间内停留，回波信号的强度反映的微泡在血管腔内的浓度，通过绘制在兴趣区的心肌的回声强度-时间曲线，来评测心肌灌注。最大充血和休息时血液量比值提供了一个近似
11、的CFR。,侵入性方法：1.微循环阻力指数：冠状动脉远端的平均压力及血流通过微血管的时间的乘积，即微循环阻力指数（IMR）。可定量地反映微循环阻力水平，及CFR的测量不同，IMR的变异性要低得多，并且不受血流动力学变化明显影响。 IMR的测量的另一个好处是，即使存在的外膜CAD仍可评估微血管功能。 2.周围血管内皮功能的测量 由于影响微血管功能的主要因素为血管内皮，而血管内皮功能障碍是一种全身性的过程，末梢循环内皮功能的评估，可作为冠状动脉血管内皮功能的替代。这种做法是诱人的，因为评价主要方法为超声波检查，无创伤，良好的相关性已被证实在冠脉循环和前臂血管乙酰胆碱的反应的试验中。已经应用于修正危险因素、生活方式的改变、药物干预对血管内皮功能的影响评价。,微血管心绞痛的治疗,抗心肌缺血治疗,硝酸酯类受体阻滞剂钙离子通道阻滞剂雷诺嗪ACEI他汀类抗血小板药物,其他治疗,黄嘌呤衍生物三环类抗抑郁药认知行为经皮电神经刺激星形神经节切除术改善生活方式血栓抽吸及栓子保护装置细胞保护作用（尼可地尔、环孢菌素等）,谢谢！,
