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1、,2,一.病史采集二.体检及护理评估,3,一. 采集病史以自我介绍开始，解释采集病史的内容以及随后进行的体检方法。然后询问病人的主诉，而且要询问病人的个人史和家族史。主诉：将了解到心血管系统疾病患者的典型主诉，如胸痛、心悸、晕厥、间歇性跛行和末梢水肿。还要进一步依次了解这些主要症状和一些其他常见的症状和体征。胸痛：很多心血管病患者主诉胸痛。胸痛以多种形式出现，可突然或逐渐发生，可放射至上肢、颈部、或背部。症状有时是持续的，有时是间断的，有时是轻微的，有时是剧烈的。疼痛的性质可为刺痛、压迫感、闷胀感，甚至是消化不良的感觉。询问引起胸痛的原因：是否与运动、劳累、焦虑、呼吸及体位变化有关疼痛的部位及
2、性质：让患者自己描述部位和性质，疼痛的程度分为1-10共10个等级，1级最轻，10级最重，让患者自己描述属于哪一级。 举例：患者陈述疼痛为3级，护理记录书写为胸痛3/10，如果没有胸痛，0/10.疼痛持续时间及是否用药：确定疼痛持续时间及是否用药。,4,5,心悸：指在心前区、咽喉部或颈部能感觉到心跳。患者可能将心悸描述为敲击、跳动或坠落感，也可描述为丢失或漏搏感。可以是快的或慢的，阵发的或持续的，有规律或无规律的。询问可能的诱因：是否有高血压病史及服用药物的情况。同时询问咖啡、吸烟、饮酒情况等。临床意义：心血管系统疾病如心律失常（心动过速、心动过缓、期前收缩）、高血压、二尖瓣脱垂和二尖瓣狭窄均
3、可引起心悸，应用药物后可引起心悸，然而也可以是无意义的相对正常的现象。,6,晕厥：是由于大脑缺血引起的短暂意识丧失，通常突然发生，持续数秒到数分钟。阿-斯综合征：由于心排血量突然减少中断或严重低血压而引起一时性脑缺血缺氧,表现为突发的短暂意识丧失.一般脑血流中断2-4秒可产生黑矇;5-10秒可出现意识丧失;超过10秒除意识丧失外可出现抽搐. 如果患者曾经发生过晕厥，应向本人或家属询问有关发作的情况。如：意识丧失多长时间，意识恢复后，头脑清醒还是模糊不清；晕厥时有无肌肉抽搐或大小便失禁。间歇性跛行：是活动后引起的痉挛性肢体疼痛，休息1-2分钟后疼痛缓解。多发生在下肢，可以是急性的，也可以是慢性的
4、。急性发作时，是急性动脉闭塞的征象。 询问哪个部位疼痛，患者走多远出现疼痛，多长时间能缓解，行走距离是否和以前相同，是否需要休息更长时间。,7,末梢水肿：是上下肢的间质液体过多所致，可以是一侧或双侧，指凹性的或下垂性的。 询问水肿部位,发生的时间，是突然发生的还是逐渐发生的。将肢体抬高时水肿会减轻吗？近期肢体是否受过伤，是否接受过手术，是否因病需要制动？其它症状和体征：气短、咳嗽、紫绀、乏力、疲劳、体重变化、头晕、头痛、末梢皮肤变化,8,家族史及个人史：询问患者的主诉后，进一步了解患者的家族史和既往病史。家族史：询问患者家庭成员是否有心脏病、糖尿病或慢性肺、肾、肝脏病史。如有心肌梗塞史，了解发
5、生的年龄。个人史：健康习惯，压力程度和应对措施， 药物使用，手术史，职业危险等,9,二.体检及护理评估,体检所需物品: 治疗盘、体温计、听诊器、血压计、软尺、手电筒（或可弯曲的光源）、手表、纱布、弯盘、无菌棉签、压舌板、纸笔等。护士要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔。确保室内安静、温暖、光线适宜并提供遮挡。要求患者脱掉外衣，仰卧位于床上。测量生命体征，做12导联心电图。,10,一. 各个系统的评估1.神经系统：意识状态: A.意识清醒(定向力、注意力、记忆力、判断力、感知)B.嗜睡:轻度的意识障碍,患者呈病理性持续睡眠障碍,经刺激可唤醒并回答问题,配合体检,刺激停止后又入睡C.意识模
6、糊:较嗜睡重的意识障碍,出现定向力障碍,思维不连贯,对周围事物的刺激判断能力下降D.昏睡:较严重的意识障碍,需强烈刺激才能唤醒,回答问题含糊不清或答非所问,随意运动减少但生理反射存在E.昏迷:1.浅昏迷:患者随意运动丧失,对周围事物及声光刺激无反应,对疼痛刺激有反应,反射减弱或迟钝2.深昏迷:对一切刺激均无反应,全身肌肉松弛,反射消失,11,Glasgow Coma Scale(Glasgow 昏迷评分表)评估项目及指标:A.睁眼反应:自动睁眼=4分;呼唤睁眼=3分;疼痛刺激睁眼=2分;无反应=1分B.语言表达:定向力正常=5分;定向力障碍=4分,答非所问=3分;吐词不清=2分;无反应=1分C
7、.运动反应:能按要求活动=6分;能指出疼痛刺激具体部位=5分;能躲避疼痛刺激=4分;疼痛刺激,肢体屈曲=3分;疼痛刺激,肢体伸直=2分;无反应=1分最高:15分=意识清醒;最低:3分=深昏迷(脑死亡);大脑损伤程度:轻微:GCS13分;中度:9-12分;严重:GCS8分 *急性脑卒中的快速诊断:1.让病人露出牙齿;2.让病人重复你的一句话;3.让病人站立,双上肢平行举起和身体成90度,12,2.呼吸系统:A.一般状态:体态面容、声音、气管位置、皮肤粘膜颜色、胸廓呼吸运动是否对称,有无腹式呼吸、缩唇呼吸及三凹征，咳嗽咳痰、痰液颜色及量等（病人如果有气管插管或气管切开，评估管道型号、固定位置、管道
8、连接处、局部有无感染、唇部口腔是否有溃疡、皮肤有无渗血渗液等）B.触诊：检查语音震颤增强/减弱？及胸膜摩擦音C.叩诊：正常肺部清音，心脏浊音，结实的肌肉及骨骼实音，胃部鼓音，肝脏浊音D .听诊：正常支气管处（喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎）为支气管呼吸音；小支气管处（胸骨角、背部胸椎）为支气管肺泡呼吸音；细支气管、肺叶处（前胸部、腋窝、肩胛下区）为肺泡呼吸音,13,14,15,16,消化系统(视诊听诊叩诊触诊)：一般状况：饮食习惯、食欲、有无烟酒嗜好、皮肤黏膜有无黄染；口腔有无溃疡、腹部的轮廓，对称性，有无腹部膨胀（原因：肥胖？腹水？肠梗阻？），有无恶心呕吐，便秘腹泻，失水症状（皮肤干燥、弹
9、性减退），黑便等听诊：肠鸣音(5-15次/分)，用听诊器的膜型；血管杂音排除主动脉瘤及血管狭窄，用听诊器的钟型叩诊：移动性浊音提示存在腹水触诊：告诉病人屈膝放松腹部肌肉，按顺序依次触诊，最后触诊病人主诉疼痛的区域，检查有无压痛、局部僵硬或包块,17,18,泌尿系统了解病人近期体重有无改变；检查水肿；排尿情况：正常、尿频、无尿、少尿、排尿困难、；检查尿液颜色和性状；如有留置导尿管，检查管道的型号、置入日期、是否有感染征象；尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感、下腹坠痛肾区压痛、叩击痛、输尿管行程压痛及异常包块听诊肾动脉血管杂音多尿2500ml/24小时；少尿400ml/24小时；无尿100m
10、l/24小时,19,运动系统:关节功能;骨骼肌肉;躯体活动能力关节骨骼:有无关节僵硬变形,骨骼畸形,活动是否对称肌肉:肌力(肌肉收缩时产生的力量):0级=完全瘫痪,肌力完全丧失;1级=可见肌肉轻微收缩但无肢体活动;2级=肢体可水平移动但不能抬起;3级=肢体能抬离床面但不能对抗阻力;4级=能做对抗阻力的运动但肌力减弱;5级=肌力正常肌张力(肌肉静止松弛状态下的紧张度):根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为0-4级:0级=软瘫:被动活动肢体无反应;1级=低张力:反应减弱;2级=正常:反应正常;3级=肌张力轻度增加:被动活动肢体有阻力反应;4级=肌张力高度增加:有持续性阻力反应躯体活动
11、能力:A.完全独立,能自由活动;B.需要他人或器械帮助;C.完全不能自理,20,内分泌系统评估患者有无:1.进食或营养异常:如糖尿病病人多有烦渴多饮,善饥多食并体重减轻,甲状腺功能亢进病人可出现食欲亢进和体重减轻,皮质醇增多症病人可出现满月脸和向心性肥胖;2.排泄功能异常:糖尿病病人常多尿,甲亢病人怕热多汗等;3.皮肤粘膜:有无色素沉着(肾上腺皮质功能减退症);干燥粗糙毛发脱落;糖尿病足;4.乏力:甲状腺,肾上腺疾病及肥胖症患者均可出现乏力;5.疼痛:骨质疏松症最常见的症状,痛风急性期患者出现受累关节红肿热红肿热痛;6.其他:针对相关疾病做具体检查,21,皮肤温度、颜色、湿度、弹性完整性: 1
12、.皮肤破溃损伤褥疮：1级-皮肤完整，表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑指压不会变白。若在此期除去压力此改变在48小时内消失； 2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层，受压部位出现大小不等的水泡，皮肤发红充血，用手指压时不消退；3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止； 4级-全皮层损害，涉及肌肉，骨头，深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色，因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎 ；2.皮疹3.皮下出血: (直径)瘀点5mm;血肿:片状,显著隆起,22,二.评估心脏(评估过程：望诊、触诊、叩诊和听诊)望诊：首先
13、评估患者的一般情况。看他的营养状况，是否过瘦或过胖，皮肤的颜色，黏膜是否苍白。检查胸廓：记忆描述体检发现和确定胸壁结构的标识。观察胸廓的对称性及运动是否规律。心脏：检查时站在患者的右侧或足端，检查心前区有无隆起（大量心包积液时，心前区外观饱满）；心尖搏动是否正常（左锁骨中线第5肋间偏内侧0.5-1cm），左心室增大时，心尖搏动向左下移位，右心室增大时心尖搏动向左移位；心肌病伴心衰患者搏动减弱。,23,1.锁骨2.胸骨柄3.胸骨体4.剑突5.胸骨上窝6.胸锁关节7.胸骨角*8.肋骨下缘9.前正中线10.胸骨线11.胸骨旁线12.锁骨中线,24,触诊：抬举性搏动（触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起并
14、停留片刻），左心室肥大的可靠体征；震颤（细微的震动感）见于瓣膜狭窄及先心病等；心包摩擦感（胸骨中下段左缘触及的摩擦震动感，坐位前倾或呼气末更易触及），见于心包炎。叩诊：患者取仰卧位或坐位，顺序为由外向内，自下而上，叩诊心脏相对浊音界，对于肥胖或女性患者很难确定。因此，临床会借助胸部X线透视来帮助确定心脏边界。,25,听诊:通过听诊可以掌握大量的心脏信息，心脏听诊需要正确的方法和大量的实践。首先用手将听诊器焐热，然后确定听诊的位置：心脏的4个瓣膜和体表投影点。按顺序进行听诊：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区；听诊时患者可采取3种体位：1. 平卧位，床头抬高30-40度；2.坐位；3.左侧卧位
15、。先区分正常心音（第一心音和第二心音），然后听附加音，如第三和第四心音,杂音及摩擦音。第一心音最响在心尖部（二尖瓣区），由房室瓣关闭产生。声音相对低钝，被描述为“lub”。第二心音最响在主动脉瓣区，由半月瓣关闭产生。 声音相对调高，强而短暂，被描述为“dub”。 第三心音（心室奔马律）：患者左侧卧位，心尖部听诊最清晰，由突然的心室扩张和充盈受阻引起的震动所致。在正常儿童，青壮年及妊娠后期可听到。是心衰的典型表现，也可见于房间隔缺损、二尖瓣关闭不全、急性心梗。 第四心音（心房奔马律）：患者左侧卧位时，在三尖瓣或二尖瓣区听诊最清晰。它的出现表明心室充盈期的阻力增加。见于高血压、半月瓣狭窄等。,26
16、,27,28,听诊杂音：杂音指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音。最佳体位是坐位并前倾，也可采取左侧卧位。杂音分为VI级，I级为仅能听到，VI为特别响， 以至于在听诊器接触胸壁前就能听到。分为不同瓣膜听诊区收缩期及舒张期杂音。 听诊心包摩擦音：取端坐位，前倾并呼出肺内气体。,29,三.评估血管系统望诊：评估血管系统与评估心脏系统是一样的，首先做大致检查。四肢粗细是否对称，检查皮肤色泽。注意体毛分布情况，皮肤颜色是否正常，皮肤是否有损伤、瘢痕、瘀斑、四肢有无水肿及杵状指（趾）。检查颈静脉：患者取仰卧位，床头抬高30-45度
17、，检查者面对患者。正常情况下，搏动最高处不超过胸骨切迹上方4cm左右，搏动高于这一点提示颈静脉怒张，中心静脉压升高。,30,31,触诊：首先检查患者四肢的温度和水肿情况。水肿分为4级：如果留有轻微指压痕迹为1级（凹陷在20内秒恢复）;2级：凹陷在20-40秒恢复 ;3级：凹陷在40-60秒恢复；4级：凹陷恢复时间60秒。检查毛细血管充盈时间，正常不应超过3秒。脉搏强度：所有的脉搏应该节律规整，强度一致。脉搏强度可分为4级：0级为摸不到，1级为减弱，2级为正常，3级为增强，4级为最强。检查颈动脉搏动：站在患者要检查的一侧用食指和中指放在气管/喉结处，然后轻轻滑向胸锁乳突肌内侧，不能同时触摸两侧。
18、听诊：大动脉听诊时不应听到杂音。如听到吹风样嗡嗡声提示血管有狭窄。检查腹部血管：上腹部动脉搏动异常提示可能有腹主动脉瘤,32,识别下肢皮肤和毛发异常：动脉功能不全:皮肤发白，温度凉，脉搏减弱或消失，出现疼痛和溃疡，溃疡好发部位为足趾周围。体毛缺乏，趾甲增厚伴突起的条纹。站立时足常变成深红色。慢性静脉功能不全：下肢水肿，脉搏存在但较难触及。溃疡好发部位在踝关节周围。站立时足变成紫红色。杵状指（趾）是慢性缺氧的表现。,33,身体其他部位的搏动：上腹部搏动可见于早期心衰或主动脉瘤的患者。胸锁区搏动是主动脉瘤的标志。搏动减弱或增加：动脉搏动减弱标志着心输出量减少或外周阻力增加，两者都提示动脉粥样硬化性疾病，很多老年患者足背动脉搏动减弱。动脉搏动增强常发生于心输出量增加的患者，如高血压、缺氧、贫血、运动或紧张。,34,
