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1、1,间 质 性 肺 疾 病,2,概 述 （熟悉）,病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变活动性呼吸困难X线胸片示弥漫阴影限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症不同类疾病群构成临床-病理实体总称,3,概 念（熟悉）,肺间质肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。 成分：细胞及细胞外基质。肺实质各级支气管和肺泡结构。ILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。 部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。,4,发 病 机 制,损伤 肺泡炎 肺纤维化 修复,5,按病因分类： 病因已明 病因未明 吸入无机粉尘 特发性间质性肺炎IIP 吸入有机粉尘 胶原血管
2、病 放射线 结节病 微生物感染 组织细胞增多病X 药物 wegener肉芽肿 瘘性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症 肺水肿 特发性肺含铁血黄素积症,6,病理分类传统旧分类IPF分为：普通型间质型肺炎UIP 脱屑型间质性肺炎DIP 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BIP或BOOP）淋巴样间质性肺炎（LIP）-免疫有关的淋巴增殖性 疾病巨噬细胞型间质性肺炎（GIP）-重金属有关,7,影像-病理-临床诊断 特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性
3、肺炎 BOOP/COP,2002年ERS/ATS新分类IIP：,组织学类型寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎,8,2000年ATS和ERS认为IPF（欧洲称隐源性纤维性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)仅指原因不明的病理学形态为 寻常型间质性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形态等同于UIP。,9,诊 断（掌握）,肺部影像学： 结节状，网状，线（网）状 弥漫磨砂玻璃，囊性改变，蜂窝肺 HRCT早期改变易发现 蜂窝肺典型肺功能： 限制性，DLCO，低氧血症，低碳酸血症支气管肺泡
4、灌洗： 细胞比例，病原菌，肿瘤细胞 具有排除性意义,10,肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者细胞总数：510106个/ml，巨噬细胞8590%，淋巴细胞1015%，中性及嗜酸性占1%以下,11,分类：中性粒细胞型： 中性粒细胞 ，巨噬细胞稍 IPF、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症X淋巴细胞型：淋巴细胞 ，巨噬细胞稍 肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白沉积症，药物性肺病,12,肺活检 BALF TBLB 有一定排除意义开胸肺活检OLB 进一步确诊胸腔镜肺活检TGLB,13,特 发 性 纤 维 化,（idiopathic pulmonary fibrosis ,
5、IPF）,14,概 述,病因不明、局限于肺部的弥漫性肺间质纤维化,15,病 理,同一视野内可看到各阶段的病理变化，肺泡炎，肺泡结构紊乱和蜂窝肺。,16,临 床 表 现（熟悉）,慢性型，病程56年，40 50岁隐袭性进行性呼吸困难，干咳。纳差，体重 ，胸痛，盗汗。体征:Velcro罗音，杵状指（趾），紫绀，呼吸浅快。,17,检 查,X线： 早期：正常或磨砂玻璃改变，小结节影。 中后期：两中下肺野弥漫性网状或结节状影 蜂窝状，肺体积缩小。肺功能：同前。实验室：LDH，RF，丙球 ，ANA,18,临床诊断主要标准：1 排除其他引起间质性肺病的病因；2 肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；3 H
6、RCT两肺基底部网状阴影，小范围轻微磨玻璃样低透明度；4 TBLB和BAL不支持其他疾病诊断。次要标准：1 年龄50岁；2 隐匿起病，不能解释的运动后呼吸困难；3 疾病持续时间大于3个月，4 双肺底可及Velcro罗音临床诊断-符合全部主要标准和次要中3项确诊-外科手术活检,19,治 疗激素，免疫抑制剂，,预后不佳。,20,其他干扰素（IFN）：目前报道结果不一致甲苯吡啶酮：结果有待进一步评价N-乙酰半胱氨酸（NAC）：目前进行多中心、 双盲对照的临床试验,21,结 节 病,( Sarcoidosis ),22,概 述,多系统器官受累的肉芽肿性疾病；常侵犯肺，双侧肺门淋巴结，其次皮肤，眼；自限
7、性疾病；预后良好,23,病 理 （组织形态学无特异性）,上皮样细胞的聚集，无干酪病变 单核细胞，巨噬细胞淋巴细胞浸润的肺泡炎 成纤维细胞胶原化，玻璃改变 非特异纤维化,24,临 床 表 现（熟悉）,与累及的脏器有关。胸内结节病：早期无明显症状，体征，后期肺间质纤维化。皮肤：多种形态：结节性红斑常见。眼部：虹膜睫状体炎，角膜结膜炎，急性色素层炎。肝脾大：肝功能受损。关节；骨骼；肌肉；神经系统；心肌。钙代谢血Ca2+，尿Ca2+,25,实 验 室,血液：无特异WBC ，Hb ，ESR ，球蛋白 SACE诊断参考意义 IL-2R，SIL-2R较重要意义 1-AT，SL，2-MG，ADA，Fn参考。P
8、PD ：+ -我国阳性率为1228%Kveim 试验：活体组织检查：皮肤，淋巴结，肌肉。,26,支气管镜肺泡灌洗： CD4+ ，CD4+/CD8+ IgG, IgA 淋巴细胞/效应细胞28%活动 。TBLB：阳性率与期别有关。CT：HRCT有助于提高诊断率。同位素67镓扫描：无特异性。,27,X线： （掌握）分期 ： 0 期肺部X线检查阴性、肺部清晰。 期两侧肺门和(或)纵隔淋巴结大。 期肺门淋巴结肿大伴肺浸润，肺部 病变广泛对称分布-mm结节影。期仅有肺浸润或纤维化。,28,诊断（掌握）,主要条件：胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；组织学活
9、检证实有非干酪样坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；SACE活SL活性增高；,29,次要要件：血清活BALF中sIL-2R升高；旧结核菌素（OT）或PPD试验阴性或弱阳性；BALF中淋巴细胞10%，且CD4+/CD8+比值 3;高血钙、高尿钙症；Kveim试验阳性；除外结核病或其他肉芽肿性疾病。,30,病理诊断依据：上皮样细胞形成的肉芽肿，结节均匀分布，形态、大小相一致结节内不发生干酪样坏死，偶见小灶性纤维素样坏死结节内常见多核巨细胞（朗罕氏细胞和异物巨细胞常同时存在），结节内少量淋巴细胞散在。巨细胞内偶见舒曼小体或星状小体抗酸染色阴性嗜银染色结节内及四周有较多网状纤维，结节灶中网状纤维多被破坏结节
10、内有时可见薄壁小血管,31,病情活动性的判定：活动：病情进展；SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴细胞分数和CD4/CD8比值明显增高；67GA扫描阳性。无活动：临床稳定或好转，客观指标基本正常,32,鉴 别 诊 断,肺门淋巴结结核：年龄；结核毒性症状； PPD； 影象为单侧多，可见钙化；肺部病灶：淋巴瘤：全身症状；影象多为单侧或双侧不对称性肺门转移性肿瘤：其他肉芽肿病变：,33,治 疗糖皮质激素：症状明显的患者；胸外结节病：眼、神经系统、皮肤、心肌；垂体病变；肌病；血钙、尿钙持续增高；SACE水平明显增高；注意事项：禁忌药物-血钙、尿钙增高（维生素D）,34,预 后 死
11、亡原因：常为肺心病、心肌、脑受侵。,35,36,胸水检查,渗出液 漏出液细胞 500*106/L 1.018 30g/L 0.6(200u) 0.5 0.5,37,胸水检查,细胞分类：中性粒细胞-急性炎症 淋巴细胞-结核性、恶性 嗜酸细胞-寄生虫、结缔组织病 红细胞5* 109/L-恶性肿瘤、结核,38,辅助检查,X线：0.30.5L-肋膈角变钝 积液增加-外高内低弧形影 平卧位-整个肺野透光度降低,CT和MRI：了解纵隔、肺内情况B超：胸水定位,39,胸膜活检：病理检查和培养 鉴别有无肿瘤及肉芽肿病变有帮助胸腔镜：进一步明确病因,40,结核性 癌性年龄 青年 中老年中毒 有 无胸痛 短暂锐痛
12、 持续隐痛血丝痰 无 可有胸液量 少中 大量，抽后生长快胸水外观 草黄色 多血性细胞类型 淋巴细胞，间皮5% 大量间皮细胞LDH 200 500ADA 45 45CEA 20 20脱落细胞 阴性 阳性活检 结核性肉芽肿 肿瘤组织CT 肺内无占位 占位病变PPD 阳性或强阳性 阴性,41,细菌性胸膜炎或脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，脓胸时白细胞10000 106/L，PH7.07.1,Glu5001000U/L,42,胸腔积液诊断思路？渗出液 漏出液 ？病因渗出性 漏出性结核 心、肝、肾肿瘤炎症,43,治疗结核性：抽液，抗痨 皮质激素：改善毒性症状，加速 胸液吸收，减 少胸膜粘连，疗程46周肿瘤性：全身化疗， 胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）细菌性：引流（抽液、闭式引流）， 抗感染（全身，胸腔）慢性脓胸：外科胸膜剥脱，营养支持,
