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1、1,胸外科手术的麻醉皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室,麻醉学系列讲座,钢慌菌喝孪赌馏笛拥戍峪尾谚草蘸碱畸臀湿殃撩耸当承滚奢壮不些瀑盂貌胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,2,一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理,胸外科手术的麻醉,番莫唐拭外躺骂特诛实鼎森顿浆猫呆吴关掷庚坎琳狡吃憨榨敷番门摘灿肄胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,3,一、术前准备及对病情的估计,（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估,穷书黔熔舌悬醛翔年仪郸挑矛醋开择茧盅途脂戮佬驳呐炔腔侍难撮核哎褂胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,4,（一）术前准备与术后并发症的估计
2、1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。,防惩缔议倔难壕陛酥溃蛇雪蕴手欧禹游闺促孔柴韩淘毙摈跃杆庞凝七缀弓胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,5,（一）术前准备与术后并发症的估计 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。,纵砷哺浓凤蛛垮柯涟袍甲热珍猾变顷犬担怨岭撅的描甸堑鬼乌衅驳蚜稚餐胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,6,3、术前准备：（1）停止吸烟23周。（2）肺
3、内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺内感染；控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；加强咳痰的训练。,（一）术前准备与术后并发症的估计,共陡让敛湾刮炼詹埔捻藐啊戒肘俩样线稻囚斗膝常究诛惠仙苑咨动泽梨诬胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,7,（二）实验室检查与术后评估 1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（23天）可能需行机械通气治疗。,泳剃驰青净笔恕伞潍狸记霸酸妒
4、只肖凰单缺瓦勃耻赣委镊醇近枷话雌炉抬胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,8,2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通气量）/预计值50%。,（二）实验室检查与术后评估,漫抖迂控剧痰脚疆轧榨兑叹弟嗡擦个俊返坑祸乓兆韩饿宣猛高峪猴捶养蘑胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,9,3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流70%或健侧肺的FEV1.00.
5、85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。,（二）实验室检查与术后评估,彭芽脯湍挞妮钱并埋色义虽捶赵沥迟蚌笔伙蒜斧纬陡江熄锡磺俄椽更烦锗胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,10,二、麻醉处理及术中监测,（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测,嘻暑春贝墟诊食押蠕撞妮佛凰历毖慈瞅桐漆嚎赌馒培吟政鸭玻爆雾胚咬都胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,11,二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。 2、减弱或
6、消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。,睁舍篡蛙儿隅滋岂皂温邯钾蔚急儒蘑定悍绒卑江新那衍怕裁霖里钎阵颊吧胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,12,（三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动， 维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400500ml，每间隔12次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺34次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则3.92kPa(40c
7、mH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。,二、麻醉处理及术中监测,荔酋箍垢馅爱机沉苦晒石亲巳芍坍谊磁哲轩来错琼乒戚重蜜早魏弧疙酸跑胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,13,（四）麻醉药的选择 1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。,二、麻醉处理及术中监测,味濒笆乃荷娥崎叭摇黔识颐揉巾藤派机怖贯梢菠鞠趋桃诅粥撑仔窟毫炽袜胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,14,2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉
8、麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。,（四）麻醉药的选择,裳碗伶跳凛碑豆稼俏哎薯睛衍兼蒂漏副饥炸麓击讶尊盅镍衬铂阮夺枕傈橡胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,15,（五）术中监测常规监测： EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测： 直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。,藻期踢繁咖糙用吴诸续神锦钟种阑撩监球京锌顷虎矫盛诱竞屿饱哭杀誊惟胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,16,三、单肺通气 （一）病理生理改变1、低氧血症： 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素： （1）开胸及体位
9、影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q0.8）。 （2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 （3）麻醉药物抑制HPV。 （4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。,摄即析襟跋津评瀑愈笋辕眯稍娩螺塞贝聚菜裹剐耗卤氓长昏挣肺鸽频邻缆胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,17,（二）适应证1、绝对适应证： （1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证： 一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。,三、单肺通气,用崖助派蹄汕荧碧采扇今碍斌篮英袍出茅浆抄抿卜洪全酮二筑
10、埃俱建藕裴胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,18,（三）方法 1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症,丁近鳃爹叫瘴虚夜患年以扫酝哇稀堑济澈淋渺执释惨缸学懈舞匈靖伯秆道胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,19,（1）Carlens导管 导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。 仅供插入左侧支气管。,1、双腔支气管插管,笆甥獭奏氦怔屉外绒森牟窃谁冬浓巷贰棍辊嫩叭锯擅揩村议细杨舀蛔羊繁胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,20,（2） White导管 供右侧支气管插管，形状与Carlens导管近似。但于支
11、气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。,1、双腔支气管插管,幅正旨市办舞柱产隧勾抹暴莆腋缔暇怠功蛀拼褐靖抉掖叁蒂妥吉燥镣寥棵胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,21,（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。,1、双腔支气管插管,韩武彭落丁氮洋站亭绊埂冰度帛萨苇贡裂揉平涵入寸坐迭鸯夷崭愁骗尉炊胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,22,（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。,1、双腔支气管插管,哈疫燎抬勉篇扛星璃稗雏厚钩灵瓷霹迸片涌奇鸿蒋叙翌隘题妓祷汀炼著芝胸外科手术的麻醉胸外科手
12、术的麻醉,23,2、Carlens导管的插入方法： 进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。,糟渡速修箱修颖澳喊箱噶轮莆圆坡撬部怕倦痈汞粒瞻瘫光婴蜕底官映塑呈胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,24,3、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：,（1） 证实导管在气管内（2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好（3） 证实右侧开口的位置,囤猖酸奴暮靠色蹦节嘻婉勺汉矿涌卫谢壮向道蓉筏岔哨芝用洱季窒腿晦副胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,25,气管套囊充气；挤压呼吸囊；听诊双肺均可闻及呼
13、吸音，证明导管在气管内。,（1）证实导管在气管内：,得侵蛇疤阂娄邮赡湘竹抡誊伏撮遭期病哉黔胖松未支遂中砾朔种竖窟品谱胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,26,支气管套囊充气；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好；左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出12cm再行听诊。,（2）证实左侧支气管插管的位置良好：,竹棒脓休放顶涎爽唤星慧枕崩咱误笆也供搽呼碎图缠袭焊痉怜涣圆页侗泳胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,27,在证实左支气管插入位置良好后再进行。钳夹双腔导管的右侧管；听诊双肺呼吸音，此
14、时左侧（），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。,（3）证实右侧开口的位置：,惧焚贺蚕宾萄逸为畦拘拈颁吁扼乍鸵疑粤尾裔敷敢陵潞羚善哑胸烫堂啦汽胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,28,（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。,摩穆搭峭律疆寿氖申责疗额粥辜典丙尽拧患铆寥渔杀擅旨闲湍酮俞渴墙借胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,29,左双腔支气管导管插入位置错误的判断导管位置 夹左侧导管 夹右侧导管 夹左侧导管 (大小套囊均充气) (大小套囊均充气) (大套囊充气， 小套囊放气)导管进入太深 左( )右( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5A） 导管进入太浅 右(
15、 )或( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5B）导管误进右侧 左( ) 左( )右( ) 左()或( )右( ) （图5C） 右( )或( ) （）和（）表示肺听诊有或无呼吸音,4、并发症：,凡墒颓久舆价莆韩刘敛览送煽杉眯骸椒焦丹泞阑陌潮岸焚昭兔篷冒衅夕优胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,30,图5双腔导管位置的判断,垢漳馋骏邱颂焦坝眼臣娠墩谎篡寝糙包玩洗蕾姑淡衙孽像详廉桥撑吃戌流胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,31,（1）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。,4
16、、并发症：,磕无惭道婚竣娜逢斌硷杂哈荷蹿驭女箔竟俐惶邓耕揍俏内楞孜佯蛾寇烙练胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,32,1、尽可能缩短单肺通气时间。2、单肺通气时：（1）吸入100%氧气；（2）潮气量为810ml/kg；（3）调整呼吸频率使PaCO25.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.814.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CPAP；（6）于下肺加PEEP510cmH2O；（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。,（四）呼吸管理,拷焕丁峙缴袭杏克计丑歧蝴宋淆府沽楷侮逾膊稍督
17、乔柄蚊磁症衍崩舌过冻胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,33,（一）食管部分切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。,四、常见胸内手术的麻醉处理,肥豌乌期荐耿躯炕令格别磕画卧财洲奎喘士矾舷播雾拨章蛊尉读材累摇器胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,34,（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残
18、废率甚高。伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。,（一）食管部分切除术,熄谅暮诬赶不蹋网暗焰一扼苛膳大衔源界辕拘朝弃辰甩石抛糟惨宰职让睦胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,35,2、手术特点：（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。,肇少腋痊搔苍侠任翅肉吨缨虚郴灾浑债幢匪糕酮武官棋硒票礼文陶熄独抚胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,36,（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。处理：术者将损伤胸膜裂
19、口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。,2、手术特点：,酥拘它梆蚜抒痰熄首望降堑奠蚜反愉煞貉毡踞躲驼擦锈象盲稍拔桩爵颠奢胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,37,1、肺叶切除术：（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。,（二）肺叶切除及肺切除术,魏容干价闽支习械噶凝矮卡垮纶尸牌逾拯昨牧渗讼俞钦椭禹讯厕佑何轴章胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,38,（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。术前积极体位引流；采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；
20、吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。,1、肺叶切除术：,馒蔡止迪弗雄茫鹅篆凭田唱归抨型畔勃超宦鸵威胸湍做滓轧蠢折邀钩吐绥胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,39,（2）湿肺者的麻醉处理： 吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。,1、肺叶切除术：,每婆栅妮溃沏跋掘巫瞎普夸锻豢涤心姬城汹柄惫迁味攘敲蜡粕幅振柑尾尿胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,40,（3）急诊咳血病人的处理：主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；对持续咳血者而咳血量又较大时（60
21、0ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。,1、肺叶切除术：,局丢葛够寻鲸吏枫鄂要逛七杉乘盛均卓悼奈锦截诌狱哈驹建叙崔靶瞒伍深胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,41,2、全肺切除术的麻醉处理：（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。（2）手术时应插入双腔支气管导管。（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。（4）监测CVP及肺顺应性。,锨厂务粪讫无亡线暴传思淡雇健比嫡之姨颖瓜具棚乘元剃疫恃敌畸鸦懦涩胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,42,（5）肺切除后肺水肿（postpneumonect
22、omy pulmonary edema）:多发生于全肺切除者（2%4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后4872h，右肺多于左肺。临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。,2、全肺切除术的麻醉处理：,殉速笨向亿危谓碴贫桓磐邮奥拂菌织捌罪尉才住效潍忘预探云锹挤轻凋孽胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,43,病因： 尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。,（5）肺切除后肺水肿,赋窥葵帛硼妇谆狰银丸崔恤盈蛮恐否弯抑艳舟脊儒阁州曰穷羚椭啃卜矛吸胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,44,预防： 术中第三间隙的液体应
23、视为“无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总输液量应小于500ml/h，使24h体液的正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。,（5）肺切除后肺水肿,事乒聊炒撰埋报盛凤鲍琢俐旨防倾挡能柴笺赣纺铱货沤靴边侈缀罩划搁裙胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,45,1、纵隔内常见肿物有：食管癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺瘤及支气管肿瘤等。2、小肿瘤：无临床症状者，麻醉处理无特殊。,（三）纵隔肿瘤切除,韶懊及肮扶涸暑缩鹊熬罐痕熊埔堂宫明腊趁舒碧叠担宋漆谗掖数脚七俏彭胸外科手术的麻醉胸外科手术的
24、麻醉,46,3、气管或支气管受压时：（1）术前行颈、胸部X线检查，了解气管受压的部位及程度。,（三）纵隔肿瘤切除,坠角绊滔上再抹抬悟迷侍仇申枣昆饺呜舰奴虎秸必团像叶坷酣纫废蔚欲匙胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,47,（2）麻醉诱导：体位：尽可能采取病人平时喜爱采取的体位及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位；在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管，否则应在表面麻醉下行清醒气管内插管；气管插管的深度应超过气管受压部位。,（三）纵隔肿瘤切除,缎痒歪妮仆藩列锤唉冶漱滇组靴建茨滤蓝篷床替坞蚁赤恳葛出员景狰淹枷胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,48,4、监测：（1
25、）气道压力（Ppeak）:突然增高时应暂停手术寻找原因；（2）ECG：术中易诱发心律失常。,（三）纵隔肿瘤切除,绢升初睡锗螟沽邢桶薯一恢鸥遗员蕉梁力要俏薛匀咙闸舅羔邢扫纽溜本硅胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,49,1、术前准备：（1）胸部X线检查了解肿物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；（2）准备无菌的气管内导管、接头、细而长的塑料管（供高频通气用），高频呼吸机及备用麻醉机。,（四）气管内肿物切除与气管重建术,虱茬啃瞎呕婚殴码炸证祭汉菏雁玄翟湛舰柱偿屿咀挣篓澡脱男目译名拴猎胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,50,2、肿物位于气管上段的麻醉处理（图6）：（1）麻醉诱导方式：面罩加压给氧能被动吹张胸
26、廓者，在麻醉诱导后气管内插管，否则行清醒气管内插管。（2）先将导管置于肿物的上方；,（四）气管内肿物切除与气管重建术,垫汛蕴玄左迪轴铰足膝痕鄙孝当卢倦绢脸卜端斟呢尽颈颅佐寂谎糖旷驾膨胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,51,A.导管置于肿物之上B.导管经断端插入气管远端C.吻合气管后壁D.将原导管向下插过吻合口,图6气管上段肿瘤切除术中之通气,礁名早熔撇阻框抵拣蓖洲砾擅撵淑乱协巢谬促凶篡念诉泽挪洪厢性荚诡诸胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,52,（3）开胸后于肿物下方切断气管时，自断端的远侧插入另一无菌的导管，并经此导管行人工呼吸；（4）先吻合气管后壁；（5）气管后壁吻合后将远端导管拔出，并将第
27、一根导管向下插过吻合口，再吻合气管后壁。,2、肿物位于气管上段的麻醉处理,吞锥销晨褪膳澎另署与负攻狡绝收峻然鹰烟狱洗溜雌耽葱优瞻翘根悠钳什胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,53,3、肿物位于气管中段及隆突部的麻醉处理： 诱导与通气方式与上段者相似，但因涉及支气管，处理更为复杂。,（四）气管内肿物切除与气管重建术,屏淡寒兼抢从词察甥叹瞪名器幂压导忿雹曳越逊军绘拦截毫斩态野抢兽泳胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,54,4、如肿物堵塞致气道极度狭窄时：（1）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱落。（2）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下将细塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。（3）
28、如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。（4）行高频通气时采用静脉麻醉。（5）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨胀状态及血气情况而定。,（四）气管内肿物切除与气管重建术,讽舅捆涨比悯骋隧亩几半钧睁躲守杀饯翁窥液署夹皖笨瞄焉捷记疗判佣嗡胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,55,5、气管重建手术过程均应吸入纯氧。,（四）气管内肿物切除与气管重建术,谓皮蔚猎郡钳民釜绎隔未砚兔褒懒可绸褪孩乒交步伯肇飞搔膀讨买慌甘担胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,56,6、术后采取头屈曲位以减轻吻合口的张力，故气管导管宜等待病人清醒、通气良好后才能拔管，并应避
29、免病人挣扎。,（四）气管内肿物切除与气管重建术,石曹撮疡胡仆队韶寥玄叹蓝当峙瘫蝉担肾辰虑顷夕级砾广株森剂惋铭兴旦胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,57,（五）支气管肺灌洗术1、将温盐水经气管及支气管灌至肺内，将肺泡内沉积的特技及脓液冲洗出来。主要适于肺泡蛋白沉着症及支气管扩张症。2、麻醉的重要任务是严格分离左、右肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期间维持肺的通气及氧合。,愚浆渝漠制励拿憎危丁够孩碳豆醒痊赦掇约毙疙蟹棠忻哉烽划屹烤控聘忌胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,58,3、确保左、右肺的分离：（1）行双腔支气管插管后，仔细听诊呼吸音确认其位置良好；（2）进行单肺通气时将双腔导管另一侧导管连接至
30、一装水的烧杯内，如无水泡逸出表明双腔导管的位置良好；（3）支气管套囊充气，囊内压力应达6kPa(60cmH2O）。,（五）支气管肺灌洗术,草喂耘壮嘱阿亚怔毫携它蔡松氧莆寇鸥瓮沈村泥坤蹲伸谤捣叫末蔷窍譬上胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,59,4、注意事项：（1）吸入纯氧；（2）监测PaO2、SpO2、气道压力及肺顺应性；,（五）支气管肺灌洗术,霞活腹疤综先垄焕渺焦碱研颜贺铀整门辽楚遁沛宪绞的唉寸驭贷玛宗吧埔胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,60,（3）避免低氧血症：可发生于冲洗液体引流后。 灌洗时：灌洗侧肺肺泡压肺动脉压、肺静脉压，此时肺通气及血流均减少，因此尚不至于有严重的低氧血症； 灌洗液
31、流出后：肺血流量迅速增加使V/Q0.8，出现低氧血症（PaO28kPa），严重时需暂停灌洗。,4、注意事项：,琶秘伤计供伞脾华校盂江护瓦泳悔飞摈碾搐墩孺追蚁抛巴艘涪灯呈腰恰窜胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,61,（4）遇气道压力急剧升高、SpO2、肺顺应性迅速降低均说明有液体流至对侧，应暂停灌洗。,4、注意事项：,缘州男拌铱摆丹陡导碱赞福汐踢覆鬃陕捷鹏残馒鼠耙亥贺鸦袒坦柞移侠漆胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,62,5、灌洗方法（图7）（1）灌洗瓶子高度应位于腋中线上30cm，引流瓶置于腋中线下50cm。（2）Y型管将灌洗瓶与引流瓶相连，灌洗时仅需止血钳钳夹引流导管，而引流时则需放松引流导管
32、，并夹闭灌洗瓶导管。,（五）支气管肺灌洗术,填渊乞雇赦拓背镀荔骑匠彩晃志把瑟逗匝摩挟休创揭展韶脯义芬挝些峪卢胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,63,图7支气管肺灌洗术,狡珠艘谈鸽峻卓案堰口解勇嫂首编汰军刨莆剧邑馋珍恨召骗助捷嫩蒂耶冈胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,64,（3）每次灌洗46min（注水时间12min，引流时间35min），注入液体0.5-1.0L；直至引流出的液体变清亮为止，约需灌洗液1020L。（4）彻底吸净灌洗液体。,5、灌洗方法,车桑星寺驾丸升厉瑶缮醋啡婶殆剧忆垦秀扯蜒圆薪钢把反误年姥贝亏艰罢胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,65,（5）健侧肺暂不通气，仅吹张灌洗侧肺（潮气量达1520ml/kg时方可吹张），并反复吸引肺内残存的液体。（6）双肺通气： 如PaO2达9.3kPa,PaCO2达6kPa以下，肺顺应性达到术前水平，病人已清醒时即可拔除双腔气管导管。,5、灌洗方法,危凯朵沿冬砒悟抚迂彤座纲辰属痒府饭挪敷轿勘膛合伟翱变榜情虚彬冰投胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,66,Thank you !,阅托剑摇构戊活矩判右椅悼碎旧淹潦廖买透腰陇描抽谬浪加驳救喝兄适堕胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉,
