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1、一例SAP合并MODS镇痛镇静病例分享,武汉大学人民医院重症医学科王常永 赵领超,病 例,患者，男 ，65岁主诉：上腹持续胀痛1天,病 史,患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院,病 史,患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻 既往史：患者有消化道溃疡病史。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史,查体：T 39，P 165次/分 ，R 26 次/
2、分，BP 98/69 mmHg 。神志淡漠，烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿,体 检,辅 检,腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎， 腹腔积液；2.重度脂肪肝；3. 胆囊壁稍厚,辅 检,血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71% Hb 120g/L 血生化： AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL
3、58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L PCT 32.050 ng/mL,辅 检,凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec 血 气：PH 7.45 PO2 52 mmHg PCO2 27mmHg BE -3.4 mmol/L Lac 3.30 mmol/L心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL NT-proBNP 2456
4、pg/mL,辅 检,心电图：窦性心动过速心脏彩超:EF=54%胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液,诊 断,重症急性胰腺炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克 消化道溃疡MODS（心、肝、肾、肺、血液） 重度脂肪肝胰源性腹膜炎 胆囊炎APACHE评分20分,治 疗,液体复苏呼吸机辅助呼吸CVVH抑酶、抗炎、抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持,烦躁,疼痛,焦虑,失眠,四 座 大 山,以病人为中心医护协作,谵妄,疼痛,动态评估 NRS/BPS/CPOT 镇痛为先 个体化给药 注意呼吸循环,睡眠障碍,焦虑,祛除病因 动态评估 RASS/SAS 目标导向的镇静策略 注意呼吸循
5、环,动态评估 RCSQ 声光控制 集中操作 减少刺激,人文关怀 早期运动 预防为主 动态评估 CAM-ICU/ICDSC,四 位 一 体,中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南 iPAD,评 估,疼痛 NRS 焦虑 RASS谵妄 CAM-ICU睡眠障碍 RCSQ,NRS 评分,RASS 评分,CAM-ICU评分,RCSQ评分,该量表由Richards等研制，由5个条目组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0100mm视觉模拟评分法1 mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分，其中O25分代表睡眠质量差，76100分代表睡眠质量好,设 计,非药物治疗,改善睡眠 实施
6、声光控制策略 集中进行医护操作 减少夜间刺激预防谵妄 早期活动 人文关怀,设 计,镇痛,设 计,镇静,药物治疗,镇痛 舒芬太尼 地佐辛 镇静 咪达唑仑 右美托咪定改善睡眠 右美托咪定,设 计,设 计,设 计,day1休克期,day3拔管前,day8转科,舒咪右,地右,day4拔管后,地右,地,NRS 23 23 23 23 舒：舒芬太尼 RASS -1 -2 白01 夜-1 -2 夜 -1 -2 夜 -1 -2 地：地佐辛 CAM-ICU - - - - 咪：咪达唑仑 RCSQ 80 80 80 80 右：右美托咪定,效 果,无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常,疼痛 焦虑 谵妄 失眠,效 果,以病人为中心医护协作四位一体镇痛镇静,小 结,Thank you！,
