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1、2022前庭大腺囊肿/脓肿治疗中国专家共识（最全版）一、前庭大腺囊肿与脓肿的分类与诊断1 .前庭大腺囊肿根据临床表现可分为症状性和非症状性两类。囊肿较小、不合并急性感染时，患者一般无自觉症状，往往在体检时或患者自己发现，称为非症状性前庭大腺囊肿。典型的非症状性前庭大腺囊肿多为单侧，直径一般13cm,周界清晰，无压痛或轻度触压不适感，生长缓慢，囊液间歇性充填伴部分吸收，囊内液体为无菌、黏液样、透明或半透明。症状性前庭大腺囊肿指患者外阴前庭4点或8点处感到疼痛或肿胀，伴或不伴有炎症体征。当有慢性炎症存在时，间或伴有非规律性病情加重和脓肿形成，也可转归纤维化愈合，形成囊肿。在性交、分娩、外阴阴道炎症
2、、肛周炎症等引起病原菌侵入前庭大腺时可导致前庭大腺炎，形成症状性前庭大腺囊肿。2 .前庭大腺脓肿前庭大腺脓肿也是一种临床诊断，如果出现外阴的疼痛性包块，妇科体格检查发现前庭大腺及其导管位置出现体积增大、压痛、皮温增高、质地软或伴有波动感的包块，在一些情况下伴有红斑、水肿及脓点，据此可以做出诊断。前庭大腺脓肿可为腺体的原发感染或前庭大腺囊肿的继发感染，表现为腺体导管周围间质的急性炎性反应和脓肿腔内的化脓性渗出。一旦发生前庭大腺脓肿，患者最早表现为疼痛，尤其在坐位或行走时。根据严重程度，前庭大腺脓肿可分为轻度、中度和重度3类：轻度是指虽为化脓性感染，但不合并全身反应；中度脓肿是指伴有全身性症状(如
3、发热)；重度则定义为伴有全身症状的化脓性感染，或造口及引流失败，应用抗生素治疗后症状、体征持续存在者。前庭大腺脓肿多致中重度疼痛，持续时间24d,直径通常45cm,个别可达8cm以上。随着炎症进展，脓肿张力增大，脓肿表面皮肤黏膜逐渐变薄，个别脓肿可自发破溃。若破孔大可自行引流，炎症较快消退，脓肿可自行痊愈；若破口小，引流不畅，炎症持续存在，则导致脓肿反复发作。前庭大腺脓肿最初形成时，体格检查可发现周围组织水肿变硬，表现为触痛明显的质硬结节。在脓肿由红色质硬完全变白变软，触诊时无张力且有明显波动感时，表明脓肿已经成熟，通常表现为前庭大腺部位有柔软、海绵状或伴有波动感的肿块，周围组织红肿、皮温升高
4、，腹股沟淋巴结可能出现不同程度肿大。脓肿周围皮肤可见黄色或绿色的脓性分泌物。脓肿形成时,推荐充分评估全身炎症反应综合征(SIRS),必要时住院治疗，密切观察并排除脓毒症或坏死性筋膜炎的可能。二、病原学引起前庭大腺脓肿最常见的病原微生物是厌氧菌和兼性需氧菌。主要的厌氧菌包括拟杆菌属和消化链球菌属；兼性需氧菌包括大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌和沙眼衣原体等，其中以大肠埃希菌最为常见。链球菌是第二常见的病原体，流感嗜血杆菌约占4%o新近研究表明，呼吸道感染相关微生物的比例在逐渐增加。1%17%的前庭大腺脓肿中可检测出淋病奈瑟菌。一项大样本研究发现,10%的前庭大腺囊肿/脓肿与淋病感
5、染有关,沙眼衣原体和阴道毛滴虫感染率分别为13%和26%故本共识推荐同时进行淋病N型和沙眼衣原体C型的检测。三、鉴别诊断前庭大腺囊肿/脓肿需与阴道和阴唇病变及肿块进行鉴别。原发性前庭大腺癌罕见，仅占全部外阴恶性肿瘤的2%7%,发病年龄大多在40岁以上，组织学类型主要为腺癌和鳞癌。临床表现多不典型，通常表现为腺体区域实性或囊实性结节，无压痛、形状不规则，可活动或固定不动。推荐40岁以上患者如有可疑肿块，可活检或腺体切除，获取病理学诊断，以免误诊和漏诊。四、治疗1 .期待治疗和内科治疗本共识推荐无症状前庭大腺囊肿随访观察。感染早期，症状大多轻微，表现为坐位或行走时的外阴疼痛或不适，推荐选择药物保守
6、治疗的同时，保持局部清洁、坐浴.休息和镇痛药等辅助措施；前庭大腺脓肿自发破裂时选择坐浴、抗生素治疗联合对症处理。甲硝嗖对大多数厌氧菌具有极强的抗菌活性，能有效缓解局部疼痛、减轻组织充血水肿、控制局部炎症。合并出现SIRS时，需在充分引流的基础上使用足量敏感抗生素抗炎治疗。对于前庭大腺脓肿不成熟或不适宜引流时，推荐抗炎治疗作为一线治疗。以下情况下可以考虑抗生素的应用：（1）中至重度前庭大腺脓肿。（2）作为手术治疗的辅助治疗。（3）存在免疫抑制。（4）存在MRSA感染风险。（5）全身感染（如发热、脓毒症）o（6）出现蜂窝组织炎。（7）切口引流后临床症状无改善。（8）妊娠。脓液细菌培养及药敏试验可作
7、为抗生素选择的指导，鉴于细菌培养及药敏结果常需35d,推荐在明确病原体之前开始经验性用药，通常选用嗟诺酮类或头泡菌素与甲硝嗖联合抗感染。也可应用清热解毒、活血化瘀的中药汤剂内服外用。中度脓肿一般需口服抗生素5d,如果感染没有得以改善，可延长至Wd;严重的脓肿需联合肠外抗生素（静脉或肌注）。推荐意见：无症状前庭大腺囊肿随访观察；无全身感染症状的前庭大腺脓肿首选局部治疗；合并全身感染症状者先行经验性用药，首选覆盖大肠埃希菌的广谱抗生素（头泡睡胎、头抱美睫、左氧氟沙星等）联合甲硝嘤治疗，推荐病原学检测；坐浴、镇痛等措施协助缓解局部症状（推荐级别：2A类）。2 .手术治疗(1)开放及引流脓肿成熟者首选
8、治疗方法是开放引流，具有快速和简单等优点，能够立即缓解症状。切开引流通常在局麻下进行，在脓肿表面波动明显部位做纵切口，长度近脓肿全长，用生理盐水或甲硝嘤冲洗囊腔，放置引流条，每日冲洗囊腔并更换引流条，待无脓液渗出时取出引流条，之后用1:5000高镒酸钾坐浴。切开引流在门诊较为常用，能够快速缓解症状，缺点是患者需往返医院更换引流条，且引流条易与周围组织形成粘连，患者往往需要忍受换药带来的疼痛，依从性较差。前庭大腺囊肿/脓肿造口术操作方法：在囊肿黏膜侧表面做一几近囊/脓肿全长的纵切口，排空内容物、冲洗囊腔后，将囊壁用可吸收线间断或连续外翻筵合至其切口边缘，达到造口手术的效果，术后囊腔内留置引流条，
9、每日更换直至无脓液渗出，取出引流条后可辅以坐浴。造口术适宜于较大或复发性前庭大腺囊肿/脓肿。40岁以上的患者，可疑囊内有实性成分时，推荐活检/切除以排除恶性肿瘤。造口术后瘢痕形成是常见并发症，研究表明，31.3%的患者术后可实现无瘢痕痊愈，约8.4%患者出现轻度性交困难。“WorcT导管末端备有球囊装置，切开排空、冲洗囊腔后,将Word导管球囊插入腺体囊腔，注入24mL生理盐水(根据囊腔大小而异),放置数天至数周，可有效引流分泌物，辅助建立永久性新孔道。该手术优点是切口小，易于置入和调整，患者耐受性好，不需筵合或麻醉。导管留置时间一般为68周。Jacobi环法的手术流程：在脓肿的黏膜侧表面做第
10、1个切口，排空脓液以止血钳进入脓肿腔做第2个切口,止血钳提拉JaCobi环的一端，牵拉贯穿脓肿腔，贯穿线两端打结形成闭合环（见图1）。图1Jagbi环放置过程大样本研究表明，传统造口术和Word导管术后的复发再住院率分别为9.8%、11.3%,术后疼痛和出血等差异均无统计学意义。造口术若切口位置的选择及缝合技术不当，个别情况下会出现瘢痕形成和性交困难。Word导管具有微创特点，引流口愈合更优；缺点是部分患者导管可能提前脱落，导致引流不畅甚至复发。Word导管脱落可能与切口过大、过浅和球囊穿孔等有关。使用WOrd导管要求患者至少返院2次,1次取出或更换导管,第2次评估疗效复发率约为2%15%,主
11、要并发症是局部疼痛、出血、感染等。推荐意见：对症状性前庭大腺曩肿/脓肿的保守性手术治疗不推荐行单纯的切开引流，因其复发率较高；推荐造口术、Word导管或JaCobi环法造屡术，囊肿较大或复发性囊肿推荐首选造瘦术（推荐级别：1类）。2 2）CCh激光气化CO2激光手术适用于中重度症状性前庭大腺囊肿/脓肿。手术可在局麻或全麻下进行，切开囊肿被覆黏膜，排空囊液后翻转囊壁，通过激光烧灼破坏囊肿壁，破坏深度为23mm,最后对黏膜切口边缘进行激光气化，以避免术后出血；对于多房性囊肿，可通过同一入孔对每个囊肿分别进行激光气化。激光手术无需引流，缺点是设备成本比较高，手术费用较昂贵。Frega等比较传统手术切
12、除和CCh激光的临床效果显示，传统切除术平均手术时间比二氧化碳激光长，术中出血的发生率更高(11.1%vs.5.7%)、术中并发症发生率更高(14.8%vs.5.7%)。术后随访结果提示，C02激光组未发现血肿或切口感染，而手术切除组报告3.7%的患者出现血肿和感染；C02激光组无术后纤维化或瘢痕形成，恢复正常生活方式和性活动的平均时间短于传统手术组(分别为2dvs.14d;17dvs.28d)0平均随访12个月zC02激光手术复发率为8.6%,传统手术复发率为3.7%认为手术医生的经验及操作熟练程度与C02激光手术的复发率有关。推荐意见：对熟练掌握激光技术的医师可以选择CO2激光气化作为中重
13、度前庭大腺囊肿/脓肿造口的可选方法(推荐级别：2B类)。3 .硬化术前庭大腺囊肿的硬化可通过注射、造口等方法实现。传统方法是在切开囊肿、排空囊液后，用70%的乙醇冲洗囊腔并留置约5min,约有8%10%的病例复发，乙醇硬化术后可能出现局部短暂性充血。注射硬化方法更为简单，生理盐水稀释囊液反复冲洗后吸出，以无水乙醇灭菌处理，优点是减少感染进展的风险。硬化术较单纯药物治疗具有更高的治愈率，不存在切口瘢痕相关问题，疼痛程度轻，兼具美容和患者依从性好等优点。目前应用的硬化剂主要包括无水乙醇、碘酊、平阳霉素等。推荐意见：硬化术作为前庭大腺囊肿造口术及造瘦术的替代方法，具有相对较高的复发率，基于目前研究均为小样本研究，不作为治疗首选（推荐级别：3类）。4 .巴氏腺切除术手术切除适用于复发性囊肿和疑诊前庭大腺癌患者。推荐全身麻醉下进行手术，以免局麻手术时组织水肿，导致遗漏或切除不完全，建议炎症控制后完整切除腺体，禁忌活动性感染期间手术，同时强调外阴整形和塑形。术后并发症包括血肿形成、继发性感染、愈合时间延长、瘢痕形成、性交痛、手术区域慢性疼痛等。腺体切除不完全可导致疾病复发，增加再次手术的难度。推荐意见：腺体切除为疑诊前庭大腺癌的首选治疗方法，若排除恶性病变可能，不推荐作为前庭大腺囊肿/脓肿的一线治疗，考虑在作为其他方法治疗失败或反复发作者的最终治疗选择（推荐级别：1类）。
