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1、肿瘤neoplasm,赣南医学院病理学教研室何珏,概 述,肿瘤是一类常见病，多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。死亡率:我国城市居第一位，农村居第三位；西方国家居第二位。男性高于女性。我国常见恶性肿瘤依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌、膀胱癌。,学习内容,肿瘤的概念、肿瘤的形态、肿瘤的分化与异型性；肿瘤的命名与分类、肿瘤的生长和扩散；肿瘤的分级和分期、肿瘤对机体的影响、良性与恶性肿瘤的区别、癌前病变、非典型增生和原位癌,第一节 肿瘤的概念,肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克
2、隆性异常增殖和分化障碍而形成的新生物。常形成局部肿块，故名。分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。,细胞数量明显增多，分化差，形态幼稚，与正常组织细胞有明显差异；组织结构紊乱，功能丧失或不全。（不成熟性） 增殖的细胞具有与原组织细胞完全不同的生物学特性，如生长旺盛、侵袭转移，破坏组织，影响机体生长发育，有害无益。 （不协调性） 不受机体生长调节规律的约束，除去病因，肿瘤仍然增生。 （无休止性）,细胞数量稍有增多，分化良好，形态正常，与正常组织细胞相似；组织结构完好，功能健全。,是机体对外界适应性或反应性增生，具有防御内外损伤，保护机体，维持机体自稳的作用，即使有害也是有限度的。,增生为正常基因所控制，
3、消除内外刺激因素后，增生便可停止。,肿瘤性增殖 非肿瘤性增殖,肿瘤的生物学特性,1.旺盛的增殖能力和相对自主性生长；2.肿瘤细胞分化不成熟；3.恶性肿瘤浸润和转移。,第二节 肿瘤的形态,（一）肿瘤的大体形态,1.数目2.大小3.形状4.颜色5.质地6.包膜,肿瘤多为单发，但也可同时或先后发生多个原发肿瘤(多发)。,1.肿瘤的数目,家族性腺瘤性结肠息肉病,神经纤维瘤病,2.肿瘤的大小及其影响因素,颅腔、椎管较小体表、体腔较大,良性生长较慢，但较大恶性生长较快，但多较小,继发改变实性肿瘤出血囊性变体积可以增大,大者 数千克，乃至数十千克，直径数十公分小者 仅在显微镜下可见，如微小癌,2.生长时间,
4、大小,1.部位,3.肿瘤性质,长较大短较小,肩背部巨大脂肪瘤,腹腔巨大肿瘤（卵巢囊腺瘤）,polypoid papillary villous,3.肿瘤的形状,肿瘤的形状各种各样，可因组织类型、发生部位、生长方式及良恶性质的不同而不同。,cauliflower volcanic ulcerative nodular lobular infiltrating cystic,应以新鲜标本的切面色泽为准，一般与相应正常组织的颜色相似，多呈灰白或灰红色。与颜色有关的因素： 组成组织：血管瘤红色 脂肪瘤黄色 黑色素瘤黑色 继发改变：出血红色 坏死灰黄色 钙化灰白色,4.肿瘤的颜色,肿瘤的颜色,恶性黑色素
5、瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌,肾细胞癌（出血囊性变） 血管瘤 骨软骨瘤,5.肿瘤的质地,肿瘤种类：脂肪瘤软 乳腺癌较硬 骨 瘤硬实质与间质的比例：实质多软 间质多硬继发改变： 变性、坏死变软,6.包膜,良性肿瘤多有完整包膜或界限清楚恶性肿瘤多无完整包膜或界限不清,（二）肿瘤的组织形态,实质(parenchyma)：肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，具有特异性。* 决定肿瘤的生物学特点和各瘤的特殊性；* 识别其组织来源、命名、分类、诊断；* 根据分化成熟程度和异型性大小来确定 肿瘤的良恶性及其恶性程度。,间质(mesenchyma,stroma):支持和营养肿瘤实质，无特异性。 组成成分和作用： 1.
6、一般由结缔组织和血管组成； 2.肿瘤本身无神经，不受神经控制； 3.有多少不等的淋巴细胞浸润； 4.肌纤维母细胞，既产生胶原纤维，又有收缩功能，可延缓肿瘤细胞浸润、限制肿瘤生长并阻止瘤细胞侵入血管或淋巴管内，从而减少播散机会。,肿瘤的组织形态,乳腺癌 鳞状细胞癌,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤组织在形态和功能上表现出与某种正常组织的相似之处，称为肿瘤的分化(differentiation)。相似的程度称为肿瘤的分化程度(degree of differentiation)。肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比，有不同程度的差异，这种差异称为异型性(atypia)。,1.细胞的多形性：
7、一般比正常大，且大小、形态不一，可见瘤巨细胞。 2.核的多形性：核增大，核浆比增大；核大小、形状不一，深染，可出现巨核、双核、多核或奇异形核;核仁增大增多；核分裂象增多，出现病理性核分裂象（不对称、多极、顿挫）。 3.胞浆的改变：因核蛋白体增多而多嗜碱性。,（一）肿瘤的细胞异型性,病理性核分裂象,不对称,三极,四极,不规则,流产型,多倍体,（二）组织结构的异型性,指肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异。肿瘤组织排列紊乱，失去正常结构。,间变性肿瘤（anaplastic neoplasm）,有些恶性肿瘤细胞分化很差甚至缺乏分化，异型性显著，称为间变性肿瘤。,第四节 肿瘤的命名与分类,一、
8、肿瘤的命名原则,（一）肿瘤命名的一般原则 1.良性肿瘤命名：一般原则是部位+组织/细胞类型+瘤。如：子宫平滑肌瘤、甲状腺腺瘤、乳腺纤维腺瘤等。,2.恶性肿瘤命名：上皮组织来源的恶性肿瘤统称为癌(carcino-ma)。命名原则是上皮组织名称+癌。如：鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等。 间叶组织来源的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarco-ma)。命名原则是间叶组织名称+肉瘤。如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、骨肉瘤等。癌肉瘤(carcinosarcoma)同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者。癌症(cancer)习惯上泛指所有的恶性肿瘤。,（二）肿瘤命名的特殊情况,1.结合形态命名：如乳头状囊腺瘤、透明细胞癌等。,2.以母
9、细胞瘤命名：,3.以人名命名：如霍奇金淋巴瘤、尤文肉瘤等。,4.以恶性瘤命名恶性肿瘤：如恶性神经鞘瘤、恶性脑膜瘤、恶性黑色素瘤等。,5.以“瘤”或“病”命名恶性肿瘤：如白血病、精原细胞瘤等。6.以“瘤病”命名多发肿瘤：如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病等。7.畸胎瘤是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤,常发生于性腺,一般含有两个以上胚层的多种成分,分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤两类。,二、肿瘤的分类,肿瘤的分类主要以肿瘤的组织/细胞类型和生物学行为作依据，包括各种肿瘤的临床病理特征及预后情况。根据组织来源将肿瘤分为五类，每类又按其分化程度和生物学特性的不同分为良性与恶性两大类。,肿瘤分类举例,组
10、织来源 良性肿瘤 恶性肿瘤,上皮组织,鳞状上皮 乳头状瘤 鳞状细胞癌,间叶组织,纤维组织 纤维瘤 纤维肉瘤,淋巴造血组织,淋巴组织 恶性淋巴瘤,神经组织,胶质细胞 胶质瘤 恶性胶质瘤,其它肿瘤,胎盘滋养叶细胞 葡萄胎 恶性葡萄胎,第五节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤的生长,（一）肿瘤的生长方式1膨胀性生长 2外生性生长 3浸润性生长,膨胀性生长 外生性生长 浸润性生长,膨胀性生长(expansile growth),外生性生长(exophytic growth),浸润性生长(invasive growth),二、肿瘤的扩散,（一）局部浸润和直接蔓延 （direct spreading） 指肿瘤细
11、胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润生长，破坏邻近器官或组织。,子宫颈癌直接蔓延示意图,肿瘤局部浸润和蔓延的机制以癌为例可归纳为四个步骤: (1)癌细胞表面粘附分子减少 (2)癌细胞与基底膜的粘着增加 (3)细胞外基质的降解 (4)癌细胞迁移,（二）转移(metastasis) 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程。所形成的肿瘤为转移瘤或继发瘤。 常见转移途径： 1.淋巴道转移:癌最常见 2.血道转移:肉瘤最常见 3.种植性转移:常见于体腔内器官的恶性肿瘤,1.淋巴道转移(lymphatic metastasis),原发灶,
12、局部淋巴结,远处淋巴结,胸导管,逆行性淋巴管转移,淋巴结肿大、质硬、无痛、切面灰白,入血,2.血道转移(hematogenous metastasis),多数经静脉入血；少数经胸导管入血。其转移途径与血栓栓塞过程相似： 1.体循环右心肺 2.门静脉 肝 肺 3.肺左心全身器官 4.胸、腰骨盆静脉 脊椎静脉丛 脑,血道转移可累及全身许多器官,但最常见于肺和肝。故临床上判断有无血道转移,常作肺和肝的影象学检查。 转移瘤的特点是边界清楚,常为多个散在分布,且多接近器官的表面,瘤中央出血坏死可形成所谓“癌脐”。,恶性肿瘤肝转移,恶性肿瘤血行播散的机制,1.形成转移灶的机率 12.转移的条件 肿瘤异质化
13、+高侵袭力亚克隆 癌栓形成+浸润机制3.转移的部位倾向性 对器官的特殊亲和力 对器官的排斥性,肿瘤血道转移的器官选择性,原发肿瘤 常见的转移器官 乳腺癌 肺、肝、骨、卵巢、肾上腺 前列腺癌 骨 肺小细胞癌 骨、脑、肝 皮肤黑色素瘤 肺（95%）、脑 眼脉络膜黑色素瘤 肝（100%） 甲状腺癌 骨 肾透明细胞癌 骨、肝、甲状腺 睾丸癌 肝 膀胱癌 脑 神经母细胞瘤 肝、肾上腺,发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤侵袭器官浆膜面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，继续生长并形成多数转移瘤。如Krukenberg瘤。常伴血性积液，内含不等量的肿瘤细胞，作细胞学检查有助于诊断。,3
14、.种植性转移(transcoelomic metastasis),卵巢黏液癌的腹膜转移,第六节 恶性肿瘤的分级与分期,分级主要根据肿瘤细胞分化程度高低、异型性大小及核分裂像的多少来确定，分三级：,TNM分期主要根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围及是否累及邻近器官、有无淋巴及远处转移等来确定。,乳腺癌TNM分期的主要指标,乳腺癌的TNM分期系统,第七节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤对机体的影响,内分泌腺肿瘤如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低,一般影响较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。,腔道可引起梗阻和阻塞,颅内可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。,继发出血感染如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫
15、血。,继发蒂扭转 如子宫浆膜下肌瘤，可引起剧烈疼痛和急腹症。,恶性肿瘤对机体的影响,局部压迫和阻塞症状；溃疡、出血、穿孔；感染、发热、疼痛；恶病质、死亡。,恶病质(cachexia),指恶性肿瘤晚期，患者出现食欲缺乏、极度消瘦、严重贫血等进行性全身衰竭综合征。发生机制不明。,副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome),指肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉反应）或其他原因，引起内分泌、神经、消化、造血、肌肉、骨关节、皮肤及肾脏等系统发生病变，出现相应的临床表现，但这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起的。,异位内分泌综合征(ectopic endocrine sy
16、ndrome),属于副肿瘤综合征。一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，如ACTH、PTH、ADH、HCG、TSH、GH等，引起内分泌紊乱的临床症状，称为异位内分泌综合征。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤。多为恶性肿瘤，以癌多见，如肺癌、胃癌、肝癌等。,第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化好，异型性小 分化不好，异型性大,核分裂象 无或少，不见病理性 多，可见病理性核分裂象 核分裂象,生长速度 缓慢 较快,生长方式 膨胀性或外生性 浸润性或外生性,继发改变 少见 常见，如出血、坏死、溃 疡形成等,转移 不转移 可转移,复发 不复发或很少复发 易复发,对机体的
17、影响 较小， 主要为局部 较大，破坏原发部位 压迫或阻塞 和转移部位的组织；坏 死、出血、合并感染； 恶病质,交界性肿瘤(borderline tumor),是指在组织形态和生物学行为上介于良性与恶性之间的一类肿瘤，如膀胱乳头状瘤、涎腺多形性腺瘤、卵巢交界性囊腺瘤等。有的交界性肿瘤有发展为恶性的倾向，有些则恶性潜能难以确定。,瘤样病变（tumor-like lesions）,是一类在临床表现和/或组织形态上类似于肿瘤的非肿瘤性病变，又称假肿瘤性病变(pseudoneoplastic lesions)。,第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌,是指某些具有癌变潜能的良性病变或疾病，如长期存在即有可
18、能转变为癌。因此早期发现与及时治愈癌前病变，对肿瘤的预防具有重要的实际意义。癌前病变可分遗传性和获得性。常见的癌前病变有以下几种：,1.癌前病变（precancerous lesions）,（1）大肠腺瘤 （adenoma of large intestines） 较为常见，可单发或多发，均可发生癌变,尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。遗传性家族性腺瘤性息肉病，几乎均会发生癌变。,遗传性家族性腺瘤性息肉病,（2）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 子宫颈假性糜烂与糜烂修复的过程反复进行，少数病例可发展为鳞状细胞癌。（3）乳腺纤维囊性病 由内分泌失调引起，常见于40岁左右的妇女，主要表现为乳腺小叶导管和
19、腺泡上皮细胞的增生、大汗腺化生及导管囊性扩张，间质纤维组织也有增生。伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。,（4）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 慢性萎缩性胃炎时，胃粘膜腺体可有肠上皮化生，这种肠上皮化生与胃癌的发生有一定关系，如久治不愈可发生癌变。 慢性胃溃疡时溃疡边缘的粘膜因受刺激而不断增生，可能转变为癌，其癌变率大约为1。另外，近年发现胃的慢性幽门螺杆菌性胃炎，可能与胃的粘膜相关淋巴组织来源的B细胞性淋巴瘤有关。,（5）粘膜白斑(leukoplakia) 部位：口腔，子宫颈，外阴等处粘膜 病变：鳞状上皮过度增生和过度角化 并出现一定的异型性 肉眼：呈白色斑块 长期不愈有可能转变成鳞状细胞癌,（
20、6）溃疡性结肠炎 在反复发生溃疡和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌。（7）皮肤慢性溃疡 经久不愈的皮肤溃疡和瘘管，特别是小腿的慢性溃疡，由于长期慢性刺激，表皮鳞状上皮增生，有时可发生癌变。（8）肝硬化 由慢性病毒性肝炎所致的肝硬化病人，相当一部分可进展为肝细胞性肝癌。,又称异型增生，是指上皮细胞增生并呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。根据其异型性大小和病变范围可分为：,2.非典型增生（atypical hyperplasia,dysplasia）,轻度（I 级） 累及上皮层下1/3中度（II 级） 累及上皮层下1/3-2/3重度（III级） 累及上皮层下2/3以上,正常鳞状上皮,轻度非典
21、型增生,中度非典型增生,重度非典型增生,腺体非典型增生,3.原位癌( carcimoma in situ),又称上皮内癌，是指癌细胞累及粘膜上皮全层或皮肤表皮全层，但尚未突破基底膜向下浸润。可发展为早期浸润癌，也可长期保持原状或消退，而不发展为浸润性癌。并非所有的癌都由原位癌发展而来。,乳腺导管原位癌：乳头状、筛状、实体状、粉刺癌,乳腺小叶原位癌,上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia，IN),指上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程，分为、三级。,上皮内瘤变I级 = 轻度非典型增生上皮内瘤变II级 = 中度非典型增生上皮内瘤变III级 = 重度非典型增生+原位癌,非典
22、型增生-原位癌-浸润癌,癌 肉 瘤,组织来源发病率 大体特点组织学特征网状纤维 转移,上皮组织较高，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人 质较硬、灰白色、较干燥多形成癌巢，实质与间质分界清楚，间质中常有纤维组织增生 见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维多经淋巴道转移,间叶组织较低，大多好发于青少年，少数见于中老年人 质软，灰红色、湿润、鱼肉状细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少 网状纤维位于细胞间多经血道转移,癌与肉瘤,常见肉瘤,纤维肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌肉瘤脂肪肉瘤血管肉瘤骨肉瘤软骨肉瘤,课堂小结,掌握：肿瘤的概念、大体形态及组织结构；肿瘤的异型性；肿瘤的生长方式及扩散；良恶性肿瘤的区别；癌与肉瘤的区别；癌前病变、非典型增生及原位癌。熟悉：恶性肿瘤的分级与分期；肿瘤对机体的影响；肿瘤的命名与分类；常见肿瘤举例。了解：肿瘤生长与扩散的机制；肿瘤的病因与发病学。,
