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1、2022/11/29,Dr.HU Bijie,1,手术部位感染与预防控制,复旦大学附属中山医院上海市院内感染质量控制中心胡必杰,2022/11/29,Dr.HU Bijie,2,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,2022/11/29,Dr.HU Bijie,3,SSI手术切口感染,2022/11/29,Dr.HU Bijie,4,SSI皮肤软组织感染,Skin/skin structure infections
2、 that:Involve deep, soft tissueRequire surgical interventionAre associated with significant underlying disease that complicate the response to treatment,Cellulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,2022/11/29,Dr.HU Bijie,5,手术部位感染SSI Surgical Site Infection,浅表切开Superficial incisional 深部切口Deep incisional
3、器官和腔隙Organ/Space,2022/11/29,Dr.HU Bijie,6,表浅切口感染,手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：表浅切口流脓，有或没有实验室证据。通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,2022/11/29,Dr.HU Bijie,7,下列情况不归属浅部切口感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染
4、；感染累及筋膜和肌肉层。,2022/11/29,Dr.HU Bijie,8,深部切口感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38）并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口
5、感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染,2022/11/29,Dr.HU Bijie,9,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手
6、术永久置体内,2022/11/29,Dr.HU Bijie,10,国外不同部位切口SSI发生率,* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,美国*,英国,2022/11/29,Dr.HU Bijie,11,国内不同部位切口SSI发生率,中国,中国上海市,从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%,2022/11/29,Dr.HU Bijie,12,SSI一种重要的医院感染,2022/11/29,Dr.HU Bijie,13,美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；发病率：
7、腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20%医院感染中的14%为SSI导致住院时间延长（平均7天） Archives of Surgery 2005导致费用增加（ 3000 50 000美元) 若美国每年感染下降20，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率,Background,2022/11/29,Dr.HU Bijie,14,医院感染常见部位构成,Urinary Tract Infection30%,Bloodstream Infection18%,Surgical Sit
8、e Infection (SSI)16%,Pneumonia15%,Others21%,N=1.9 million infections,2022/11/29,Dr.HU Bijie,15,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80目前感染率: 清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1% (Am. J. Med. 1999),2022/11/29,Dr.HU Bijie,16,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2022/11/29,Dr.HU Bijie,17,发达国家的SSI发生率研究
9、,SSI发生率(%),2022/11/29,Dr.HU Bijie,18,发展中国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),2022/11/29,Dr.HU Bijie,19,不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口抵抗力高腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,2022/11/29,Dr.HU Bijie,20,不同外科手术的SSI发生率研究,Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,2022/
10、11/29,Dr.HU Bijie,21,英美两国不同外科手术SSI发生率比较,2022/11/29,Dr.HU Bijie,22,切口的清洁程度,SSI发生率(%),178所医院医院感染危险因素调查分析.,2022/11/29,Dr.HU Bijie,23,Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection,Type of ProcedureRate of InfectionClean 30 %,Adapted from Nichols RL. Am J Surg. 1996;172:68-74.,
11、2022/11/29,Dr.HU Bijie,24,切口污染程度加重，SSI发病率上升,SSI发生率(%),2022/11/29,Dr.HU Bijie,25,不同规模医院SSI发病率研究,医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势,2022/11/29,Dr.HU Bijie,26,我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有
12、病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%,我国的SSI发生率研究,2022/11/29,Dr.HU Bijie,27,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,2022/11/29,Dr.HU Bijie,28,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,SSI构成比5.5%,2022/11/29,Dr.HU Bijie,29,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278.,*CoNS = coagulase-negative staphylococci.
13、,Percent,2022/11/29,Dr.HU Bijie,30,不同脓肿的病原菌分布,Adapted from Brook I. J Antimicrob Chemother. 2002;50:805-810.,% of Patients,2022/11/29,Dr.HU Bijie,31,Relative Distribution of Bacteria From Superficial to Deep Infections,StaphylococcusStreptococcus,Gram-negativeBacilli,Anaerobes,Superficial infection,
14、Deep infection,Nichols RL, et al. Clin Infect Dis. 2001;33(suppl 2):S84-S93.,2022/11/29,Dr.HU Bijie,32,目前我国SSI监测存在的问题,合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；没有分层分析和危险因素调整后的比较；漏报严重：随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；监测系统先天不足：让医生报告；微生物监测开展过少,2022/11/29,Dr.HU Bijie,33,美国NNIS已经采用目标性监测,NNIS System,AUR,ICU,HRN,SurgicalPatient,抗菌药物应用
15、和耐药性AntimicrobialUse and Resistance,成人与儿童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric),高危新生儿High Risk Nursery (NICU),危险度调整的手术部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures,2022/11/29,Dr.HU Bijie,34,WHO卫生部合作项目,SSI的目标性监测试点医院：北京协和医院，北大医院；人民医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院2006年6月份开始科室：普外科为主,2022/11/29,Dr.HU Bijie,35,SSI的损失不可低估,2022/
16、11/29,Dr.HU Bijie,36,SSI造成的损失,延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡,2022/11/29,Dr.HU Bijie,37,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量,2022/11/29,Dr.HU Bijie,38,SSI延长了患者住院时间,SSI患者平均住院时间延长(天),患者平均住院费用增加：美国2434美元；英国1041英镑,2022/11/29,Dr.HU
17、 Bijie,39,SSI增加了治疗成本,治疗总成本(美元),SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生服务利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者,3382美元,2022/11/29,Dr.HU Bijie,40,一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元,SSI增加了治疗成本,2022/11/29,Dr.HU Bijie,41,1997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍2002年对剖胸术后切口感染进行经济损失的
18、病例对照研究感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义感染组住院天数比对照组增加了92.99%增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会,我国SSI发生的经济学研究,2022/11/29,Dr.HU Bijie,42,SSI：控制为上,2022/11/29,Dr.HU Bijie,43,部分关于SSI的数据,年龄：Mario研究老年发生SSI的OR1.6(95%CI 1.2-2.3)；糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍（4.5% vs 3.0%）；肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；严重营养不良：SSI发生率可达2
19、0%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血症：SSI发生率高于正常组（29% vs 15%）；术前住院时间：意大利研究OR1.7(95%CI为1.2-2.4)；手术时间：上海研究：=2h的OR1.6(95%CI为1.0-2.8)；引流管使用时间：超过9天的OR6.0(95%CI为2.5-12.5)；腹部手术：越南河内SSI较高，OR4.46(P非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1% vs 3842例择期2.9
20、%,2022/11/29,Dr.HU Bijie,44,SSI 影响因素,2022/11/29,Dr.HU Bijie,45,第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115, Tampa）会议主题：改变潮流，转向感染预防,2022/11/29,Dr.HU Bijie,46,2022/11/29,Dr.HU Bijie,47,Prevent SSI by implementing four components of care,1. 合理使用抗菌药物Appropriate use of antibiotics:Administered within 60 minutes before
21、incisionProphylactic antibiotic consistent with guidelinesAntibiotic D/Cd within 24 hours of surgical end time2. 正确的去毛方法Appropriate hair removal (clipping if needed; never shaving)3. 心脏手术病人血糖控制Maintenance of postoperative glucose control* for major cardiac surgery patients 结肠手术病人维持体温正常Establishment
22、of postoperative normothermia* for colorectal surgery patients* These components of care are supported by clinical trials and experimental evidence in the specified populations; they may prove valuable for other surgical patients as well.,2022/11/29,Dr.HU Bijie,48,美国预防SSI的倡议,健康改善组织-十万生命运动始于2004年12月1
23、4日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施 针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例,2022/11/29,Dr.HU Bijie,49,预防SSI干预方法,根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持结肠直肠手术患者的正常体温血糖控制强制性感染报告：向公众报告NI率,2022/11/29,Dr.HU Bijie,50,外科抗生素预防性应用,围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？,2022/11/29,Dr.HU Bijie,51,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危
24、险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,2022/11/29,Dr.HU Bijie,52,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,2022/11/29,D
25、r.HU Bijie,53,Prophylactic Antibiotic Use1988-1998,*,#,*pre-op nurse responsible, check list#standing order in O.R.remove standing orderreplace standing order,Burke. Clin Infect Dis 2001; 33 (suppl 2):S78,2022/11/29,Dr.HU Bijie,54,抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计： 单次比多次的
26、OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75盲法评价(15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63)非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77,
27、 1.36)多剂24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,2022/11/29,Dr.HU Bijie,55,Dr. Chuanyao TongAssistant Prof.Dept. of AnesthesiologyWake Forest UniversityNorth Carolina,Dr. Cong YuDept. of AnesthesiologySwedish Medical Center, Seattle,WA,2022/11/29,Dr.HU Bijie,56,下半年,上半年,2022/11/29,Dr.HU Bijie,57,复查（
28、2005年9月）408例围术期预防性用药天数分布,天,例,48h2005.4: 11.8%2005.9: 18.1%,7d2005.4: 19.9%2005.9: 13.5%,2022/11/29,Dr.HU Bijie,58,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2022/11/29,Dr.HU Bijie,59,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染
29、率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,2022/11/29,Dr.HU Bijie,60,术前备皮,倡议方针回顾教育清除手术室所有的剃刀放置手术剪在手术室制定脱毛规程试验过程中在单独表格上记录备皮情况,2022/11/29,Dr.HU Bijie,61,住院时间,在美国，超过70的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）,2022/11/29,Dr.HU Bijie,62,温度控制,术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤
30、口愈合延迟30 分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖,2022/11/29,Dr.HU Bijie,63,温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C)结果对照组- SSI： 19% (18/96)处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,2022/11/29,Dr.HU Bijie,64,患者加
31、温,证明可降低感染的发病率 (OR Manager 2004)每个手术室投资一个加温机器投入使用传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快,2022/11/29,Dr.HU Bijie,65,电热毯,2022/11/29,Dr.HU Bijie,66,倡导正常体温,职责分工术前30分钟，患者预热结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液,2022/11/29,Dr.HU Bijie,67,2006年第16届欧洲临床微生物与感染性疾病会议ECCMID，医院感染的壁报部分,P657 - National Res
32、ource for Infection Control (NRIC)P658 - An independent review of computerised systems for alert organism and alert condition surveillanceP662 - Alcoholic hand disinfectant use in a general hospital: impact of an interventionP663 - Does sufficient hand hygiene influence hospital-acquired infections?
33、P665 - Handwashing and glove use frequencies of intensive care nursesP667 - Nosocomial meningitis after spinal anaesthesiaP668 - Infections after open heart surgeryP669 - Surgical site infections after colon surgeryP670 - Hospital-acquired infection: a hospital-wide prevalence study at a London hosp
34、italP675 - Prosthetic joint infections: results of a collaborative protocol between orthopaedist surgeons and infectious diseases physicians,2022/11/29,Dr.HU Bijie,68,外科手术医生感染专率监测,国外有成功的经验报告，降低SSI约20；国内山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等,2022/11/29,Dr.HU Bijie,69,抗生素涂层产品,薇乔抗菌缝线一种合成的可吸收无菌缝线，由90的乙交酯和10L丙交酯的共
35、聚物制成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生Triclosan 抑制细菌生长猪模型上研究表明可预防感染不能降低皮肤上的细菌数目能降低患者感染的危险性,抑制细菌生长,2022/11/29,Dr.HU Bijie,70,并不鼓励常规进行环境或空气的微生物培养如果流行病学需要或为研究和教学的目的，可进行环境微生物的培养,环境微生物培养,2022/11/29,Dr.HU Bijie,71,入口处风淋的作用？,2022/11/29,Dr.HU Bijie,72,部长令：医院感染管理办法,配套的技术性规范文件内窥镜消毒技术规范口腔科器械消毒技术规范医疗废物处置抗菌药物临床应用指导原则医疗机构手卫生指南医院感染监
36、测指南医疗机构空气消毒净化技术指南医疗机构隔离技术指南,2022/11/29,Dr.HU Bijie,73,重点部位医院感染质量管理考核内容,手术部位感染择期手术病人，术前住院日应少于3天。如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。,2006年卫生部医院感染控制质量管理评价标准,2022/11/29,Dr.HU Bijie,74,医院感染控制标准委员会“十一五”制、修订标准项目,重点部门医院感染的控制标准手术部医院感染控制标准ICU的感染控制标准消毒供应中心技术标准急诊科（室）的感染控制标准重点环节医院感染控制标准控制呼吸机相关肺炎的感染控制规范血管导管相关感染控制规范静脉输液留置针感染控制规范导尿管相关尿路感染控制规范透析病人医院感染控制规范心脏移植病人医院感染的预防指南肝移植病人医院感染的预防指南,2022/11/29,Dr.HU Bijie,75,人人参与，科学管理,2022/11/29,Dr.HU Bijie,76,Thank you!,
