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1、抗凝药物的临床应用,抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物（抗凝药）：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物（溶栓药）：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登,一、抗凝药物,常用药物：,（一）肝素类1)、成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子2)、机制： 主要机制：与抗凝血酶 （AT-III）结合，抑制凝血酶原激酶的形成 其它: *干扰凝血酶原的作用 *干扰凝血酶对因子XIII的激活，影响非溶性纤维 蛋白的形成 *防止血小板的聚集和破坏 *降血脂作用：活化和释放脂蛋白酶,3)、临床注意事项： 、静脉注
2、射后半衰期16小时(平均1.5小时)，与剂量有相关性 、与其他抗凝药物合用可增加出血危险 、与部分药物有配伍禁忌：部分氨基糖甙类抗生素、红霉素、万古霉素、头孢哌酮钠、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药等 、手术预防性使用(用于预防术后深静脉血栓形成)：术前12小时给药一次，(用量视不同剂型而异)，术后每日一次，连用510日。 、体外循环：普通肝素：375U/kg，体外循环超过1小时者，125U/kg。 、预防性使用肝素后，应避免硬膜外麻醉 、肝素过量，可用1%硫酸鱼精蛋白中和。,普通肝素（Heparin）机制：改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIa、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性临床应用：
3、主要用于抗凝血和抗血栓，治疗各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC)和抗血栓，以及血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中的抗凝血处理（肝素化）等。注意：使APTT维持在正常值1.5-2.0倍,分子量在5000左右，是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成生物利用度高，半衰期长，出血少。不必检测PT、APTT采用皮下注射的给药方式。用于治疗、预防、桥接等多个方面。常见品种：速避凝、法安明、克赛、立迈青、吉哌林等用法：1支 QD或BID 皮下,低分子肝素,低分子肝素比较,华法令 1)、香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似。 2)、机制：
4、、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，使维生素K依赖的凝血因子的-羧化作用产生障碍。 、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。,（二）豆香素类,华法令 3)、临床注意事项： 、口服吸收迅速，生物利用度100%。半衰期4050小时。作用发挥慢，1224小时出现抗凝作用，13日达高峰，单次给药持续时间25日，多次给药持续时间45日。 、近期手术及术后3天内、脑、脊髓及眼科手术者禁用。 、长期应用维持剂量期间，如需进行手术，应提前3-5天停药，可以用低分子肝素桥接。 、药物相互作用。 、应用PT、APTT及INR检测，如过度延长，或出
5、现其他不良反应时，减量、停药及使用维生素K拮抗。,二、溶栓药物,常用药物：,尿激酶链激酶降纤酶阿替普酶,尿激酶1)、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由人肾细胞培养制取。2)、机制 、直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。 、高分子量(54700)比低分子量(31300)溶解血栓的能力强而快。,3)、临床注意事项 、活动性出血、手术、活检、不能实施压迫的血管穿刺及外伤者禁用。 、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。 、血管内溶栓剂量50-75万U/天。 静脉溶栓必须放置静脉滤器，防止肺栓塞。 、D-二聚体升高是溶栓的特异性标志物。 、如用药24小时仍无效
6、或发生严重出血倾向应停药 。,三、抗血小板药物,血小板在血栓形成中的作用：,血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP（二磷酸腺苷），使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性5-HT多巴胺肾上腺素,内源性ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（）,TXA2,血栓形成,潘生丁培达（）,阿司匹林（）
7、,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa （）,激活,VWF,常用药物：,血栓素A2 （TXA2）抑制剂乙酰水杨酸 (ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,阿司匹林(Aspirin),用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺梗塞、脑血栓形成、肢体血管血栓形成等，也应用于血管形成术及旁路移植术。 药理作用 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA（花生四烯酸）衍变
8、为TXA2(血栓素A2) 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mg qd，口服,潘生丁（Dipyridamoll）双嘧达黄,具有扩张冠状血管、促进侧支循环形成和轻度抗凝作用，适用于冠心病。但由于潘生丁有可能导致发生冠状动脉缺血现象，反而使得冠脉缺血更加严重，故而已经不被推荐用于心绞痛！ 抗凝药理作用：磷酸二酯酶抑制剂抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。用法：25100mg Tid 口服,培达（西洛他唑）,主要用于改善由于慢性动脉闭塞症引起的缺血性症状如溃疡、肢痛、发
9、冷及间歇性跛行等缺血性症状。抗凝药理作用：磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板聚集。比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用,能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg100mg Bid 口服,抵克立得 (Ticlopidine) (噻氯匹定，力抗栓)适用于预防脑血管、心血管及周围动脉硬化伴发的血栓栓塞性疾病。亦可用于体外循环心脏外科手术以预防血小板丢失 。药理作用： ADP-受体拮抗剂用法：抵克立得 0.25 Bid 口服,氯吡格雷（Clopidogrel，波
10、立维） 国产:泰嘉,噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,波立维的药理学,吸收(口服): 快速，不受食物或者
11、抗酸药物影响代谢: 快速肝脏代谢半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天)排泄: 5天后 50%出现在尿中， 46%通过大便标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果,波立维的药理学,波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意出血倾向,是一种生物药品制剂，中文别名“抗血小板凝聚单克隆抗体”，本品可选择性阻断血小板糖蛋白（GP）b/a受体，而防止纤维蛋白原、血小
12、板凝集因子(VWD)、玻璃体结合蛋白及纤维蛋白结合素与激活的血小板结合。,阿昔单抗Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）,适应症：本品适用于经皮穿刺冠状血管成形术或动脉粥样化切除术，为防止病人突然发生冠状血管堵塞引起心肌急性缺血的辅助治疗。剂型：静脉注射剂，每小瓶(5ml)含本品10mg。给药：在血管成形术前10分钟，由静脉滴注本品按每公斤体重250g，滴注1分钟以上，然后以每分钟滴入10g，维持12小时。注意：由于本品有抑制血小板凝集的作用，故在与其它影响凝血的药物合用时要谨慎。,RGD多肽,粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板
13、膜GPb/a受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合 ，使血小板聚集减少。,依替非巴肽 (Integrelin)环状7肽，与血小板GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。 特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。,埃替非巴肽(Eptifibatide),选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失,替罗非班 Tirofiban（非肽类）,分子中含有可以被受
14、体识别的类似RGD序列的结构，无免疫原性，静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。,拉米非班 （Lamifiban）,合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时,常用几种抗血小板药物作用优缺点,结论,所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI)先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病 (如间歇跛行)栓塞高危 (如房颤)其他高度危险因素 (如糖尿病),结论,长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)可带来额外的更多获益,谢谢！,
