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1、-,1,抗贫血药的合理应用,-,2,一、概述（）贫血 外周血液血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值时称为贫血（anemia），其中以血红蛋白浓度低于正常值下限最为重要。,-,3,世界卫生组织（WHO）诊断贫血的血红蛋白标准为：成年男性低于130gL，成年女性低于120gL，孕妇低于110gL。在我国，成年男子的血红蛋白低于 125gL，成年女子的血红蛋白低于115gL，一般可以认为贫血是存在的。,-,4,贫血的类型有：1.缺铁性贫血 铁剂2.巨幼红细胞性贫血 叶酸和维生素B123.再生障碍性贫血 骨髓造血功能降低4.溶血性贫血 红细胞破坏加速,-,5,缺铁
2、性贫血,-,6,缺铁性贫血,缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内铁缺乏，影响血红蛋白合成引起的贫血。特点:小细胞低色素性贫血。它是贫血中最常见的一种.,-,7,原因,1.慢性失血是缺铁的主要原因如:月经过多、分娩失血过多、多次妊娠或流产、慢性上消化道出血、痔疮出血、鼻出血、钩虫病、阵发性血红蛋白尿等。,-,8,2.需铁量增加及供应不足亦是缺铁的原因如儿童生长过程，月经期、妊娠期及哺乳期妇女，婴幼儿长期哺乳和人工喂养未及时补充副食品及偏食等；3.其它:胃酸缺乏、小肠吸收不良、饮食中含有较多植物酸、磷酸、草酸以及各种抗酸剂均能与铁结合而影响吸收.,-,9,临床应用1.各
3、种原因造成的缺铁性贫血2.首选口服铁剂：硫酸亚铁， 枸橼酸铁胺糖浆3.静脉给药：右旋糖酐铁,-,10,【制剂类型及选用】1硫酸亚铁片:吸收率高,适用于一 般人的轻.中度缺铁性贫血。2枸椽酸铁铵糖浆:吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小儿。3右旋糖酐铁针剂:适用重症患者或 口服不能耐受或无效者。,-,11,不良反应1.口服以胃肠反应多见,饭后服可减轻；勿与茶水同服.2.肌注可致局部刺激疼痛；3.过量可致的中毒。小儿误服1克以上 可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休 克等）,2克以上可引起惊厥、死亡。 特殊解毒剂:去铁胺。,-,12,疗效 观察,口服铁剂的疗效迅速而明显.1.治疗有效的最早表现是病人自
4、觉症状好转.2.最早的血象改变是网织红细胞计数的上升（约510d）3.血红蛋白常于治疗开始2周后才明显上升。4.血象完全恢复正常约需2个月时间.,-,13,应当注意：在血红蛋白完全恢复正常后，小剂量铁剂治疗仍需继续36个月以补足体内应有的铁贮存量。,-,14,若口服铁剂3周后无效应考虑：诊断是否正确；病人未按医嘱服药；仍有出血灶存在；由于感染、炎症、肿瘤等慢性疾病干扰了骨髓对铁的利用；有腹泻或肠蠕动过速等影响铁剂吸收的因素存在；所服药品是否已失效。,-,15,注射铁剂,注射铁剂的适应证 肠道对铁的吸收有障碍；伴有胃肠道疾病如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、妊娠时持续呕吐等，口服铁剂后可使上述疾病症状
5、加重；有严重的胃肠道反应不能耐受；不易控制的慢性失血；妊娠晚期伴有严重的缺铁性贫血，急需改善贫血症状者。,-,16,常用制剂,右旋糖酐铁（iron dextran）：可以肌内注射，也可静脉注射。用量50100mg，每日13次，深部肌内注射。注意事项: A.儿童剂量酌减. B.肝肾功能不全者忌用。 C.静脉注射首次量不超过 2550mg，25min内注完。右旋糖酐铁也可用作静脉滴注。总铁需要量（mg）=（15一病人的血红蛋白）300500；,-,17,山梨醇铁（iron sorbitol）每毫升含50mg铁。特点:吸收快，局部反应少。,-,18,不良反应,约有5病人注射铁列后发生局部疼痛、淋巴结
6、炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹、关节炎、肌肉痛、低血压偶尔有过敏性休克。注射山梨醇枸橼酸铁还可出现排尿刺激症状，尿排出后逐渐变成黑色。,-,19,巨幼红细胞性贫血,原因:缺少叶酸 与维生素B12,-,20,临床应用1.巨幼红细胞性贫血：叶酸为主+VIB122.预防性给药：妊娠3.慢性溶血性贫血：叶酸缺乏4.应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后的解救：甲酰四氢叶酸钙,叶酸 folic acid,-,21,维生素B12,体内过程1.在胃内与内因子结合，免受消化2.进入空肠由肠粘膜吸收3.与运钴蛋白结合，运送到肝及其他组织,-,22,临床应用1. 巨幼红细胞性贫血：2. 恶性贫血 内因子缺乏 VIB12为主+叶酸
7、3.神经系统疾病、肝病的辅助治疗,-,23,再生障碍性贫血,-,24,原因,再生障碍性贫血（aplastic anemia，以下简称再障）是由于化学、物理、生物因素及其他不明原因所引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致骨髓造血功能衰竭的一级综合征。,-,25,临床表现,全血细胞减少骨髓增生减低伴有相应的贫血、感染、出血为主要表现。,-,26,再生障碍性贫血的药物治疗原则,首先去除发病因素及治疗原发病外，应以使用下述药物治疗为主。,-,27,1刺激骨髓造血功能的药物,（l）雄激素为治疗慢性再障首选药物(对急性、严重再障常无效 ),-,28,雄激素主要作用机制为：,睾丸酮在体内特异性酶（55还原酶
8、）的作用下，生成活性很强的中间代谢产物，以发挥其生物效应。在肾和巨噬细胞内生成5-双氢睾丸酮（5-DHT），在肝和骨髓内生成5-双氢睾丸酮（5-HT）及本胆,-,29,目前认为雄激素从三方面对造血起作用。,5-双氢睾丸酮可刺激肾脏产生红细胞生成素（EPO）促进红系造血一般口服雄激素4周后，促红细胞生成素可达高峰，男性增高2倍，女性增高10倍。雄激素尚能刺激粒-巨噬细胞产生粒-巨噬细胞刺激因子促进粒系造血。,-,30,5-双氢睾丸酮可直接刺激造血干祖细胞使早期红系集落形成单位（BFU-E）、晚期红系集落形成单位（CFU-E）、粒单系集落形成单位（CFU-GM）增加雄激素和促红细胞生成素有明显的协
9、同效应，但雄激素可在EPO增高之前使59Fe2+掺入红细胞量增加而直接刺激造血。,-,31,雄激素治疗的副作用,男性化作用17-羟基酯类明显，常见痤疮、声音嘶哑、毛发增多、性欲增强、排卵和精子生成受抑制，妇女常有闭经，老年男性易致前列腺肥大。肝功能损害以17-烷基衍生物类（康力龙、达那唑）明显，常有转氨酶增高，可见血清碱性磷酸酶增高及肝内阻塞性黄疸。17-烷基类肝功能损害高达70以上，肝损害的程度康力龙达那唑丙酸睾丸酮。,-,32,9岁以下儿童用药可加速生长及骨的成熟，使骨早期融合，需与肾上腺皮质激素合用。钠潴留及轻度浮肿不少见.偶见注射部位感染。,-,33,临床上应用最早且较为有效的是丙酸睾
10、酮，成人剂量为每次50100mg，肌注，一日1次。,-,34,丙酸睾酮的副作用,主要有肝功损害以及水钠潴留，男性化副作用明显，出现痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经，儿童骨成熟加速及骨髓早期融合等。,-,35,羟甲雄酮、氟羟甲雄酮及康力龙,是近年来推荐应用的口服蛋白合成糖皮质激素。它们与丙酸睾酮相比，有如下优点。疗效高，对丙酸睾酮无效的病人仍可能有效。可以口服。,-,36,副作用轻。应当注意如果应用这类药连续4个月仍不见效亦应停药。如果治疗有效，可一直应用69个月，待血红蛋白达100gL左右时，逐渐减量，最后以小剂量维持一段时间。,-,37,2免疫抑制剂,（1）抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细
11、胞球蛋白（ALG）它们的作用机制:去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制。,-,38,应用剂量因来源不同而不同.如:马 ALG每日1015mgkg， 兔ATG每日2.54.0mgkg，共5日，需先皮试，然后从大静脉内滴注，全量在812h内滴完。同时静滴氢化可的松，12量在该药静滴前用，l2在该药静滴完后用。并且要在第 5日起口服强的松，每日lmgkg直至第15日后减半，第30日停用。,-,39,ALGATG的疗效要在1个月后，有的要3个月才能出现。据统计，该药对严重型再障有效率可达4070，这其中有50病人可长期生存.常见的不良反应:发热、寒战、皮疹等过敏反应，血清病在治疗后710日出现。,-,
12、40,3造血生长因子,常用粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）及红细胞生成素（EPO）。G-CSF和GM-CSF可诱导造血于细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。,-,41,它们的应用可以有效地加快中性粒细胞的恢复和减少感染并发症。EPO可增加血小板和单核细胞的数量，改善血小板功能，长期接受血液透析的患者应用EPO后，红细胞压积增加，对止血障碍有所改善。,-,42,GM-CSF、G-CSF及 EPO一般在免疫抑制治疗重型再障后使用，剂量酌情渐减，维持3个月以上为宜。,-,43,溶血性贫血,-,44
13、,原因,溶血性贫血 （hemolytic anemia，HA）是由于红细胞内在缺陷或外在因素使红细胞破坏加速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿能力而引起的一类贫血。其发病原因又分为内在缺陷和外在因素两大类。,-,45,红细胞内在缺陷包括,红细胞膜缺陷如遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症；红细胞酶缺陷如葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G-6PD）缺乏症，血红蛋白病如珠蛋白肽链合成量异常（海洋性贫血）。,-,46,红细胞外在因素,免疫因素（自身免疫性溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血、溶血性输血反应）；物理因素（大面积烧伤、放射性损害引起的溶血性贫血)化学因素（如磺胺、苯、苯肼、苯胺、铅、砷、铜等中毒
14、）；生物因素（原虫、细菌、病毒等感染，毒蛇咬伤）；,-,47,药物治疗,溶血性贫血主要有:自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿。,-,48,自身免疫性溶血性贫血的治疗,（1）选药原则总原则是根据病人情况灵活用药。温抗体型AIHA首选糖皮质激素，糖皮质激素治疗无效、有脾切除适应证的采用脾切除术切脾治疗失败后，再选用免疫抑制剂或丹那唑或环孢素A。上述疗效无效或急性溶血病人可选用大剂量丙种球蛋白静脉滴注。,-,49,肾上腺皮质激素（糖皮质激素）是治疗温抗体型AIHA的首选药物.使原发型病例的贫血完全缓解率高达80。继发于系统性红斑狼疮的病例有效率约为75.据报道，糖皮质激素治疗温抗体型AIHA
15、的远期疗效为：约20可获长期缓解；约40需小剂量泼尼松（每日520mg）维持.,-,50,冷抗体型AIHA，仍可用糖皮质激素，但仅对少数冷凝集综合征有效.糖皮质激素无效时可选用瘤可宁等免疫抑制剂。糖皮质激素对阵发性冷性血红蛋白尿无效，不可滥用。,-,51,疗效,糖皮质激素治疗AIHA见效较快，多在1周内网织红细胞下降，血红蛋白得到稳定，平均710天后开始迅速上升。如治疗1周后仍未见上述反应可适当加量.23周元任何好转为无效，应及时考虑其他方法治疗。,-,52,如果已经开始见效，应继续治疗血红蛋白达到110gL以上后，维持治疗12周，然后每12周减量5mg.当剂量减至每日1015mg时，用此剂量
16、维持12个月，最后以每日510mg再维持3个月后停药。,-,53,免疫抑制剂, 常用药物有环磷酰胺CTX）、硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤（6-MP）各免疫抑制剂作用机制不同。环磷酰胺作用于T细胞和B细胞而抑制抗体产生；硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤则可通过抑制辅助性T细胞（TH细胞）的功能而起免疫抑制作用。,-,54,治疗温抗体型 AIHA时,环磷酰胺每天1.52mgkg，硫唑嘌呤每天22.5mgkg，6-巯基嘌呤每天1.52mgkg，均采用口服给药。,-,55,根据临床任选上述一种.一般以环磷酰胺作为首选.此药物作用缓慢，一般在10日左右发挥作用，4周后疗效不明显可稍加大剂量或改用其他免疫抑制剂。如果有效
17、，则应维持治疗几个月，一般认为总疗程约需半年左右。,-,56,冷抗体型AIHA的治疗,应用苯丁酸氮芥（瘤可宁）治疗冷凝集素综合征取得一定的疗效。剂量为每日24mg，口服，应用数周后，可使冷凝集素浓度降低。疗程3个月以上才能决定疗效。,-,57,白细胞减少症,-,58,原因,（1）粒细胞生成和成熟障碍 如再障、肿瘤细胞浸润、细胞毒类药物、抗甲状腺药、解热镇痛药、氯霉素、放射线等均可引起粒细胞的再生低下。（2）破坏过多 见于急、慢性感染，风湿免疫性疾病，类风湿性关节炎等，以及药物所致的免疫性粒细胞减少，脾功能亢进等。,-,59,（3）分布异常 循环池中粒细胞减少，而边缘池分布过多，即所谓假性粒细胞
18、减少症。（4）遗传因素 如遗传性良性中性粒细胞减少症。（5）原因不明 如周期性粒细胞减少症。,-,60,药物治疗,1选用适当的抗生素控制感染 病人一旦出现发热应立即做血、尿、粪及痰液等有关标本的培养，待结果产生以前，即应选用大剂量广谱抗生素治疗待病原菌得到证实后再选用有针对性的抗生素制剂。,-,61,抗生素的应用一定要足量足疗程。同时还要注意二重感染。对于粒细胞缺乏者，抗生素治疗是否合理有效是抢救成功与否的关键。,-,62,升白细胞的药物,对生成障碍型一般选用23种不同作用机制的升白细胞药物联合或交替应用，即治疗34周无效时，换另一种或另一组药物，常用药物如下。,-,63,（1）维生素B4（v
19、itamin B4）在体内参与 RNA和 DNA合成，促进白细胞增生。用于各种原因如放疗、苯中毒、抗肿瘤药和抗甲状腺药物等引起的白细胞减少症。成人，每次1020mg，一日3次，口服。或每日2030 mg，肌注或静滴。注射时需溶入2ml磷酸氢二钠缓冲液中，缓慢注射，不能与其他药物混合注射。,-,64,右旋糖酐：根据分子量分为中、低和小分子量右旋糖酐三种。 【作用和用途】1扩充血容量： 分子量大不易透出血管外,产生胶体渗透压，组织间水分转移至血管内而扩容。用于低血容量性休克，以中分子量为佳。,血容量扩充药,-,65,2.渗透性利尿作用：低分子或小分子量右旋糖酐易从肾小球滤过而不被肾小管重吸收, 可防止急性尿闭。 3.阻止红细胞和血小板聚集:低分子量右旋糖酐可附着于红细胞和血小板表面,阻止红细胞和血小板聚集,具有改善微循环,用于防止DIC形成和血栓栓塞性疾病，如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子量作用更强。 【不良反应】少,偶有过敏反应,以分子量大者多见。,-,66,
