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1、新的影像技术在超声引导下前列腺穿刺活检术中的运用,前列腺癌在前列腺中的分布示意图,前列腺穿刺活检,系统活检是基础,目标活检,目标活检是患者，影像科医生，泌尿科医生多方的共同需求,前列腺癌的病理基础的超声运用,组织细胞结构的异质性降低,细胞密度增加,血管密度增加,细胞代谢改变,灰阶超声（低回声）,弹性显像,超声造影,Doppler超声,内部区域的低回声,局部结节+/-血管增多+/-周围低回声晕,局部包膜突出,低回声+包膜外突,局部血管增多,包膜不规则或边界不清,弥漫的低回声区,前列腺癌超声表现,外周区低回声改变(前列腺癌),新技术超声造影弹性成像磁共振/超声融合,超声造影原理：采用微泡超声造影剂
2、注射入血管，在超声上观察目标区域的血供特点，发现异常血供，有利于发现目标病灶。前列腺癌的超声造影特点：快速增强，高增强，不均匀增强，增强后存在不对称血管结构，快速消退对于血供不丰富的小肿瘤，超声造影的敏感性较低。设备：超声需要有超声造影模块，超声造影剂(声诺维)。,造影剂增强,*,普通超声,彩色多普勒,超声造影,系统12针联合超声造影目标穿刺与常规的TRUS相比，超声造影(CE-TRUS)发现前列腺的敏感性，特异性都显著升高,敏感性,特异性,经直肠系统活检,经直肠造影剂增强联合系统活检,弹性成像（elastography）,声脉冲辐射力成像（ARFI）,剪切波成像,应力弹性显像,前列腺弹性成像
3、是经直肠操作的,经直肠实时弹性成像（Transrectal real-time elastography, TRTE),1分：外周带没有蓝色区域或星状蓝色区域；2分: 在外周带中可见交错分布或少量对称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径小于5mm；3分：两侧外周带有少量对称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径5mm；4分：两侧外周带有不对称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径5mm；5分：两侧外周带有不对称分布的蓝色区域，蓝色区域超过50%的面积，蓝色区域超过50%的一侧外周带的直径5mm。,弹性显像,353例患者，行10针系统活检，分为两组，一组178例在普通灰阶超声引导下目标活检，另一组在弹性显像引导下目标
4、活检，两组的阳性率分别为39.4% vs 51.1%，弹性显像组的敏感明显更高，特异性较差。,%敏感性,%特异性,普通灰阶超声,弹性显像,弹性显像对于Gleason评分较高，肿瘤侵犯包膜，肿瘤体积较大的敏感性较高。,敏感性,剪切波弹性成像（shear wave elstography, SWE）,(前列腺增生，外周带均匀）,弹性显像技术(前列腺癌，圆圈红区GS=7）,弹性显像技术(前列腺红色区域为肿瘤，其对应灰阶区域无明显改变）,*,Gleason评分越高，弹性显像的测量值越高,两种方法的比较,实时弹性显像能观察整个前列腺，可疑病灶为蓝色，操作要求高，而剪切波 弹性显像只能观察局部，病灶为红色
5、，可以定量,磁共振/超声融合显像原理：多参数MR对显著临床意义肿瘤的发现能力较高，用多参数MR发现可疑病灶后，将病灶部位定位在超声上，指导穿刺尤其对于高危前列腺癌的发现能力较强，因此对于需要临床干预的前列腺癌的诊断能力更大。,MR/US融合靶向穿刺,MR/US图像融合靶向穿刺,Nassiri N. Urology. 2015,UroNav（Philips and the NCI）,Artemis,MR/US图像融合靶向穿刺,MR/US图像融合靶向穿刺,实时超声图像,核磁图像（DICOM格式）,MR/US图像融合靶向穿刺,图像匹配方法：1面1点 面：耻骨直肠肌平面 点：随时修正,MR/US图像融
6、合靶向穿刺,MR/US图像融合靶向穿刺,磁共振/超声融合显像,1003例前列腺穿刺，磁共振/超声靶向穿刺发现461例前列腺癌，系统活检发现469例前列腺癌，对于高危前列腺癌，靶向与系统穿刺分别能诊断173例 vs 122例，靶向组增加30%，而对于低危患者，两者分别为213例 vs 258例，靶向组减少17%。,与常规的系统穿刺相比，磁共振/超声引导靶向穿刺对于中危到高危患者的发现的敏感性和特异性都显著增加,敏感性,特异性,常规系统活检,融合联合系统活检,磁共振/超声融合的注意点,MR对病灶的判断需要丰富的经验MR给的图像层面需要比较密，便于融合需要特殊的融合软件超声检查时应减少前列腺的形变融
7、合存在一定的人为操作因素,MRI引导下靶向穿刺,Nassiri N. Urology. 2015,随机活检,MR引导活检,MR/US融合活检,MR/US认知融合,实时靶向,空间位置判断,性价比,靶向精确定位,泌尿科医生易掌握,耗时长,学习曲线长,总结 超声造影，磁共振/超声融合，弹性显像这些新技术对于前列腺癌病灶的识别能力较传统的TRUS要高，尤其是对分化不好的肿瘤的敏感性较高，但由于这些技术对于小体积肿瘤的识别能力不理想，因此不能完全代替系统活检。,2009-2014年2348例北大泌尿所前列腺穿刺PSA(ng/ml)分组阳性率,21.7% 35.7% 42.4% 81.1%43.3% 27.1% 32.4%70.1%,穿刺阳性率GS8的比率,谢 谢,
