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1、闻诊,中医诊断学教研室陈启松,第二章 闻诊,概念：听声音、嗅气味【目的要求】1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。,第一节 听声音,声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡”,正 常 声 音,发 声 自 然声 调 和 谐柔 和 圆 润言 与 意 符,语声变化与情志的关系,喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦,病 变 声 音,(一)语
2、声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 2、 嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣,病 变 声 音,3、呻吟：痛楚 结合姿态来判断（护处必痛）4、惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病口中如作猪羊声,（二）语 言,（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 -心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）,语 言 异 常,（4）错语：
3、语言错乱，说后自知 心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏 痰火扰心（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常 中风先兆和后遗症,（三）呼 吸,虚、寒：气微而慢实、热：气粗而快喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：病邪壅塞肺气，气机不利 虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪,“喘不兼哮，哮必兼喘”,呼 吸 异 常,气短呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”,（四） 咳 嗽,咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆
4、令人咳，非独肺也” 实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯 外感：风寒、风热、风燥内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降， 脾失健运，肾失摄纳,咳 嗽,咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作 鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉）,（五）呕吐 实热声大、势猛、黄绿苦水 虚寒声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 实热呃声频作、声高有力 虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐， 肝气犯胃嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力,（八）太息：又称叹息 肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气
5、无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣：,如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通,第二节 嗅 气 味,一、病体之气（一）口气 秽臭-胃热 酸臭气-胃有宿食 腐臭-牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻-湿热久蕴汗出臭秽-热毒内盛腋下汗气膻臊-狐臭,（三）痰涕之气（四）呕吐物之气（五）排泄物之气,清稀无味者寒证浓浊臭秽者热证酸腐气胀者食积,二、病室气味,臭气触人多为瘟疫病尸臭味 脏腑败坏血腥味失血腐臭疮疡尿臊味水肿晚期烂苹果味消渴病,闻 诊 小 结,1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣
6、”3、语言病变多属心，为神明失守所致 实、热：狂言、谵语 虚、寒：郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）,中诊教研室陈启松,问诊,第三章 问 诊,第一节 问诊的意义及方法一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。二、方 法： 有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。 要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。,第二节 问诊的内容,一、一般情况二、主诉： 例：发热、咳嗽三天。 发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间,问
7、 诊,三、现病史 （一）发病情况：时间、起因等 （二）病变过程：病情演变情况 （三）诊治经过：检查与治疗的情况四、问既往病史：五、个人生活史：六： 家族病史：,第三节 问现在症状 十 问 歌（明 张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,一、问寒热,寒怕冷： “恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型,（一）恶寒发热 恶寒发热
8、并见，多见于外感表证,机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为 表寒证 恶寒重，发热轻 表热证 发热重，恶寒轻 表虚证 发热、恶风、汗出,（二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分,实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：,但 热 不 寒,壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛 热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或 按时热势增高 微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体 温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病,潮 热,问 寒 热,（四
9、）寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发,二、问汗,概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位,“阳加于阴谓之汗”素问阴阳别论,（一）表证辨汗,表证有汗外感风邪（中风证）表证无汗外感寒邪（伤寒证）,（二）里证辨汗,自汗：气虚或阳虚盗汗：阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗：邪正相争之转折点黄汗：湿热交争,（三）局部辨汗,课堂小结：,寒热症状的四个类型： 1、恶寒发热：外感表证 2、但寒不热：恶寒
10、 畏寒 3、但热不寒：壮热 潮热 4、寒热往来：少阳病 疟疾问汗：自汗 盗汗,阳明潮热阴虚潮热湿温潮热,三、问 疼 痛,病机 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养； “不荣则痛”,（一）问 疼 痛 性 质,胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致,问疼痛的性质,绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所
11、致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚,瘀血、结石、虫积等,1、头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分） 头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经 前额痛阳明经 巅顶痛厥阴经,（二）问疼痛的部位,2、 胸 痛,（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝,3、胁痛 多属肝胆病变4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分5、腹痛（1）腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃病
12、变（2）小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病变,6、背痛：7、腰痛 “腰为肾之府” 实证寒湿、瘀血阻滞经络 虚证肾虚及肾的实质性病变8、四肢痛： 四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚9、周身疼痛：,四、问头身胸腹不适,（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络多见于外伤
13、后瘀血阻滞，脉络不通；,问头身胸腹不适,（二）胸闷：与心、肺有关（三）心悸：心悸心中悸动不安 怔忡心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变（五）脘痞：脾胃病变（六）腹胀： 喜按属虚：脾虚不能运化 拒按属实：气机阻塞不通 （七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等 （八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力：,五、问耳目,（一）问耳1、耳鸣： 实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎 虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋” 实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰,（二）问目,1、目痛： 红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩阴虚火
14、旺2、目眩：眩晕症3、目昏视物不清（视力减退） 雀盲每至黄昏视物不见 歧视视一为二,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水： 1、口不渴：多见于寒证、湿证 2、口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证 伴小便量多，体渐瘦消渴病 3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血,（二）食欲与食量：,1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食：食积“伤食必恶食” 厌油腻湿热 妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝,(三）问口味,1、口淡：脾胃气虚，寒
15、证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮,六、问睡眠,（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安”,（二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰,八、 问 二 便,（一）问大便 1、便次异常 （1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞 气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润,（2）泄
16、泻脾失健运，水走肠间 水样泄：脾失健运 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴,问 大 便,2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损,问大便,3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷,（二）问 小 便,1、尿量异常： （1）尿量增多 虚实证气不化津 消渴证肾虚 （2）尿量减少 里热证热盛伤津 水肿病肺、脾、肾功能失常,2、尿次异常,（1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞,3、排尿感异常,（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利（2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒（4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约,九、问经带,十、问小儿,
