根因原因分析法（RCA）课件.ppt

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1、根因原因分析法(RCA)王银燕,16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。,根因原因分析法(RCA)王银燕根因原因分析法(RCA)王银燕16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital根因原因分析法(RCA)(Root Cause Anal ys is)厚德精业团结创新广安区人民医院廉医惠民笃行致远The People

2、s Hospital基本内容介绍操作步骤介绍案例厚德精业团结创新,新课改下，要求教师把课堂还给学生，把思考权、动手权、错误权还给学生，充分发挥学生的主动性、创造性，结合学生实际经验，重视学生需求，注重培养学生的自主学习能力，因此，很多信息技术课堂引入了学案这一重要媒介。合理的学案能有效地指导学生自主学习和建构知识，通过“导读、导听、导思、导做”变被动学习为主动学习，培养良好的学习习惯和普遍缺失的阅读习惯，提高学习的效率，促成高效的信息技术课堂。就目前来看，虽然很多学校都在用学案，然而，却出现了“导学卷、小测卷”等将学案转变为做题的工具，或者有些学案内容空洞，和教案雷同等现象，从本质上没有真正实

3、现学生的可持续自学能力的培养。对于技能性课程，很多教师将学案设计为教材的翻版，或者操作步骤的介绍，失去了学案的实用价值。笔者从事信息技术教学十几年，在课堂中使用学案已经4年，在不断的摸索和课堂实践中，将技能性学案不断完善，逐步形成了一套具有可参考性的学案编写技巧，有效地帮助学生提高学习能力，下面就flash引导层动画学案的编写提出自己的一点看法。 Flash引导层动画学案 一、学习目标 1.知识与技能 （1）了解运动引导层动画的原理。 （2）学会添加运动引导层，并根据需要绘制引导线。 （3）初步掌握运动引导层动画的制作方法。 2.过程与方法 （1）通过分析比较，了解运动引导层动画的原理。 （2

4、）通过教师示范和学生模仿操作，初步掌握运动引导层动画的制作方法。 （3）通过使用导学案自主学习、挑战实践、问题探究、小组协作，提高自主学习能力和团队合作能力。 3.情感态度与价值观 （1）体验动画制作的乐趣、学习的快乐、成功的喜悦。 （2）通过自主探究与小组合作，培养自学能力与团队合作能力。 （学习目标是学案中必须有的元素，包括三维目标，是本节课学生需要达成的目标要求。） 二、重点与难点 学习重点：掌握引导线控制动画的制作方法并学会运用。 学习难点：引导层相关概念的理解及创意的构建、实践。 （学习重难点也是学案中必有元素，能让学生提前了解本节课的主要内容及难点所在。） 三、知识脉络图 引导层动

5、画 引导一个对象沿曲线运动 引导对象沿规则线条运动 引导多个对象沿曲线运动 模拟现实路线设计动画 （这部分是一直沿用的方式，脉络图可以直观的将本节课知识串联起来，思路清楚、便于理解。） 四、学习过程（这部分是整个学案的重头戏，需要配合教学设计使用） 1.情境创设 故事情节：有一天，懒羊羊去爬山，遇上了灰太狼，懒羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面紧紧地追着，眼看灰太狼就要追上懒羊羊了，这可怎么办，想知道故事发展吗？那就跟着我一起学习本节课吧！ 观看动画，然后思考： 问题1：懒羊羊和灰太狼的运动方向是什么（学生思考回答）？ 问题2：懒羊羊和灰太狼的运动路径是怎样的（学生思考回答）？ 图1 2.学习新知（

6、制作爬山中的懒羊羊动画） （1）请认真听老师的讲解，然后思考如下两个问题： 修改线条的颜色、大小会不会影响动画轨迹，为什么？ 修改线条的形状会不会影响动画轨迹，为什么？ （2）独立完成懒羊羊爬山的动画，总结引导层动画的制作步骤为： 图2 3.任务探究 任务一：灰太狼发现了懒羊羊，懒羊羊拼命逃跑，灰太狼就在后面紧紧地追。 请思考，两个对象行走的路线一样吗？一个引导层怎样同时引导两个对象运动呢？ 思路拓展： （1）能再添加一个灰太狼的图层吗？ （2）灰太狼和懒羊羊行走的路线一样吗？ （3）试一试，引导层下方能添加2个被引导层吗？ 请尝试：你成功了吗？ 图3 任务二：突然一阵大风吹来，可怜的灰太狼被

7、大风吹得连滚带爬地下了山。 操作提示：（1）选中灰太狼图层第一帧，为它添加动画补间。 （2）选择“属性”调整到路径。 图4 观察灰太狼滚下山的动作，是否很逼真。 问题总结：重合的引导线能引导成功吗？ （这部分必须有提示学生才能找到，因此，适当的将一部分重要操作步骤在学案中予以提示收效很好。） 任务三：灰太狼被摔蒙了以后，眼冒金星。 仔细看动画，按原来的制作方法完成后发现了什么问题呢？动画没有按照想象的路线走。 思考问题： （1）我们现在给出的这一椭圆封闭曲线，如果起点和终点在不同位置，星星会按哪条路径移动？ （2）如果起点和终点在同一处，星星又将怎么移动？ （3）将闭合椭圆用橡皮擦一个小口，就

8、可以断开了，出现起点和终点，试一试能成功吗？ 图5 拓展练习：（选做） 从所给的故事场景中挑选出自己喜欢的片段完成一个动画短片。 4.课堂小测 （1）关于在Flash中引导层里面画的轨迹线，下列说法正确的是（ ）。 A.必须是用铅笔画的 B.必须是黑色 C.轨迹线可以交叉 D.没有太多要求 （2）如图所示选中的“图层1”是（ ） A.普通图层 B.被遮罩层 C.遮罩层 D.引导层 （这个环节能帮助学生及时巩固所学，可以选择题和填空题的形式出现。） 5.课堂小结（学生总结） （1）我的收获。 （2）我的疑问。 （课堂小结是对本节课的一个总结，必须有这个环节，可以让学生总结，也可以将重要知识点概括

9、出来。） 6.课堂自评 学习自评（请打） （1）本课引导层动画掌握了吗？ 完全掌握; 经过帮助会使用; 还有困难，困难是什么？ （2）对整个学习过程的完成情况： 单独完成一个对象引导; 能完成多个对象同时引导的动画; 能完成规则图形作为引导线; 独立设计一个引导层动画片段。 （课堂自评能对学生本节课所学及时反馈，教师结合作业和学案了解学生学习情况。） 五、教学反思 以上就是笔者为Flash引导层动画所设计的一份学案。课上，学生在教师的动态点拨和学案的书面指导下，或自学或互学，或自我钻研，或小组讨论，或研讨或探究。学生能自觉地参与到学习过程中，融入到学习的每一个环节。归纳起来，学案设计的基本思路

10、一般为：提出问题新知教授学习探究展示?反馈点拨（以问题启发问题）巩固评价。经过不断的修改和实践，笔者对技能性学案的编写有一些自己的思考。 1.学案使用一定要紧扣教学设计 在学案的编写原则上，教师一定要紧扣教学环节，让学生通过学案引导来思考、探究，逐步完成教学任务。在编写学案时，不是简单地将教学设计中的内容照搬，而是创造性地设计引导环节，让学生通过学案能够了解学习流程，教师少讲，增加学生自主探究的时间。 2.学案中尽量以问题引导学生思考探究 信息技术技能课中会涉及到很多操作性内容，学案很容易就被编写为操作手册，就丧失了其功能。那怎样实现操作性内容在学案中的体现呢？笔者的经验是设置问题引导。教学过

11、程教师不能完全撒手，对于新知，教师必须讲解。对于学生容易出现的问题，教师要提前预知，并在学案中展示问题，引导学生出现问题后的思考方向，让学案成为学生学习过程中的引导牌。 3.学案中学习过程应以任务为主线 任务驱动法是信息技术学科中有效的教学方法。学案中也应体现任务的层次性，依据从易到难的原则，层层递进。任务描述尽量清晰、语言简洁。学案编写应考虑到学生的差异性，设置基本任务和拓展任务供不同程度的学生学习。 4.学案中较易自学部分可提供一定的操作提示 学案作为一种自学的工具，可有选择性的提供一定的操作提示。但是切勿将学案编写为操作指南。当遇到学生通过自学就能完成任务的部分应该给出操作提示，以便于学

12、生自学解决问题，提高课堂效率。 只有遵循学生认知规律的学案才能起到真正的导学作用，只有凝聚教师智慧并发挥其作用的学案才能真正为高效课堂助力。“教是为了不教”，一份学案的编写成功能很大程度上解放教师的“苦口婆心”，也更能释放学生自学的激情。信息技术课堂中学生渴望教师的“不控制”，教师渴望“少言高效”，就让有效的学案来成为学生自学能力提升的一个阶梯吧！ 教育改革如缕缕春风，吹拂着城乡中学校园，处在黄海之滨的东元初中也在风和日丽的教学改革中形成了符合自身实际的有效课堂教学新模式。笔者作为其中的一员，深感教学改革任重而道远，现借此平台，就如何在初中数学教学中合理渗透现代多媒体技术畅谈肤浅体会，以供大家

13、予以斧正。 一、巧妙创设情景，激发学生的自主探究的热情 在教学实践中，由于现成的初中数学内容的投影片不多，因此，我们可以驾驭视频展示台代替投影，把相关内容直接投影到大屏幕上。譬如：我在执教三角形全等时，通过多媒体演示两个全等三角形位置变化边与边、角与角的对应位置关系，让学生形象、直观地认识图形；同时，通过图形的放大与缩小，能从理性上认识符合全等三角形的必要条件，从而让学生产生身临其境之感，激发了学生的自主探究兴趣。在特定的情况下，我们可以直接把书上或一些实物图形直接由视频展示台展示出来，这种快捷方便、行之有效的方法既增强了学生的感性认识，又诱发学生的好奇心。当然，投影媒体虽然有其自身的优点，但

14、也有局限性显示的画面是静止的、无声的，假如利用自制的多媒体课件动画就避免这一弊端，因为课件本身就是动态的视觉和听觉的有机结合，图像鲜明生动，能够提供丰富多彩、生动形象的感性材料，同时配以声音，能够充分表现实物的特征。譬如，我在执教“圆锥体”时，先用多媒体课件展示了声形并茂的情景：农民堆谷、吊车堆煤、建筑物的圆锥顶等多种实物，使学生在类似真实生活体验的情景中体会到圆锥体就在我们的身边，接着我用直角三角旋转成体，使学生感悟锥体的形成过程。在这样的教学过程中，学生对圆锥体的认识由感性认识上升到理性认识，拓展了学生的思维空间，观察力、想象力和实践能力得到同步提高。 二、合理用多媒体，合理将抽象的数学问

15、题形象化 数学知识是人们高度抽象的科学知识，初中数学逐渐摆脱了小学数学的直观为主的教学，进入了抽象教学阶段，但是初中生的生理和心理都不够成熟，对于抽象知识的理解有一定的困难。因此，我借助多媒体手段，将某些知识的发生过程形象化，从而辅助学生深刻理解含义、定理。譬如，在引导学生用“平面去截几何体”这一课时，一般先让学生用小刀在红薯、萝卜、土豆等做的立方体上截平面；但由于受条件和操作技术的限制，其结果不尽人意。为此，我就制作了flash课件，直观、形象的展示了用平面去截立方体所获得的截面分别为三角形、四边形、五边形、六边形的情况，学生通过观察、分析和思考，对几何体有了更深刻的认识。 一般而言，学生面

16、对函数图象往往是谈“图”色变，学生在列表、画图基础上，对函数图象有一个初步理解，此时我就利用几何画板再把相应图象展示出来，并布置了一个课后完成的思考题：三次函数，四次函数，甚至n次函数又是什么图形呢？（作业提示：可以有两个解决办法供学生参考其一，列表，描点，画图，其二，用几何画板来探索。）下课铃声一响，不少学生就在教室里的多媒体设施上迫不及待的进行探索。可见，巧妙利用多媒体，能使学生对抽象知识转化为形象化的认识，教学效果事半功倍。 三、强化感知效应，培养学生的抽象思维能力 初中生的思维意识正处在由具体形象向抽象思维过渡的阶段，从而在客观上形成了思维的形象性与数学的抽象性之间的矛盾。我们只有利用

17、现代多媒体技术，才能实施具体形象向抽象思维的顺利过渡，以利解决上述矛盾。譬如，我在引入函数概念时，先利用动静结合的画面给学生展示了如下真实的生活片段：繁华的菜市场里的买卖场面；汽车在不同的路段和不同的速度下急刹车；紫薇公园里的飞龙一样的喷泉。接着让学生讨论、归纳出数学中的函数问题。再如，我在引入三角形这一课时，先用图片展示生活中的含三角形的图形，再通用flash演示总结出三角形这一形成过程，从而让学生初步感知数学来源于生活的道理。如此的多媒体课件的演示，不仅激活了学生的思维，而且引导学生从形象思维向抽象思维的顺利过渡。 四、凸显主体地位，拓宽学生创新思维的空间 科学、灵活应用现代多媒体技术不仅

18、可以显示重要信息，使学生获得知识，而且还能帮助学生运用所学知识与技能发展智力。众所周知：天下没有完全相同的树叶，学生在客观上也存在着一定的差异，因此，承认与尊重学生的个别差异很有必要。现代多媒体辅助教学更能体现因材施教原则，教师在课件制作中应针对不同层次的学生设计出各种解题思路，从而让学生自主选择中学到应有的知识，真正体现学生认知的主体作用。譬如，在几何教学中，教师针对一题多解的题型，传统的教学方式只有给出一种或几种答案，而不可能拥有足够的空间来展示所有的答案，导致有些学生感到压抑感。而在多媒体的课件设计中，我们既可以把所有的答案展示给学生，使学生对号入座，而且还可以把几何的开放型的题目设计成

19、动态型问题，促使学生各尽所能，在平等、互动、合作的前提下，出现在竞争中学习、在学习中竞争的良好局面，变被动学习为主动学习，教学效果显著。 山雨欲来风满楼，初中数学教学改革有奔头。我们只有合理继承传统教学的长处，并在践行现代多媒体教学的过程中发扬光大，才能在教学实践中发挥学生的主体功能，激发学生的自主学习的积极性和创造性，课堂教学效率蒸蒸日上。,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital根因原因分析法(RCA)(Root Cause Anal ys is)厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital基本内容介绍操作步骤介绍案

20、例厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital一、RCA基本内容介绍何谓RCA?RCA的起源和发展?为什么我们需要RCA哪些事件必须进行RCA?厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital何谓RCA?根本原因分析:是一种医疗不良事件分析工具,当异常事件发生时,以系统性的分析技巧,了解潜在的原因及环境的因素,重点放在整个系统及过程的改善,而非对个人的谴责。厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples HospitalRCA的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会1979年,美国宾夕法

21、尼亚州,三英里岛核泄露事件1997年, JACHO引用至医院调查不良事件目前,被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital为什么我们需要RCA?医疗不良事件是由一连串失误造成的,大部分事件并非个人疏忽,而a cheers是来自系统的问题Theorye理论基础瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples HospitalSwiss cheese mode(瑞士奶酪理论)人类具有然必会隐性失效犯错性本物生的,不现行

22、失效能凭借任何规范使人组织因素达到零失误有限的事故机会窗口不安全的管理此因要通过不断改进不安全行为的前提系统中存在的问题,不安全行为来维持系统的安全,事故防护不够使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生HietI Eerie Reason模型示意图以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。厚德精业团结创新,广安区人民医院廉医惠民笃行致远The Peoples Hospital哪些事件必须进行根本原因分析?警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估(SAC)一级或二级的事件厚德精业团结创新,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。黑格尔32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。普列姆昌德33、希望是人生的乳母。科策布34、形成天才的决定因素应该是勤奋。郭沫若35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。洛克,