《河南省病历书写规范新课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河南省病历书写规范新课件.ppt（76页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,病历书写规范培训,一.病历书写的基本要求,01/历书写应速观,真实,准确及时、完整,规花的原求使医学术语语句通顺点符号正确。等需记录至分钟03慈钩李意者离底时的的备单时科室送达病案管理部门,统一归入病案04情南老同意昏建氮东清动木是备完行为能力时,由其法定代理人签字,05者法代人无法签时,应在主管医生的来与下署与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名06为抢者,在法发代理人权人无法及时签李的情况下可医疗机构负责人或者授权的小负责人签字07因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况告知患者法定代理人,由患者法定代理人签署知情同意书,并及时记录。患
2、者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的,由患者的关系人签署同意书。,二.住院病历书写内容及要求,入院记录1.入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录2.入院记录、再次或多次入院记录应当于惠者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成3.再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录4.书写入院记录的
3、医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。(1)患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话住院病历号等。如图,姓性别:年龄科室床号住院号入院记录科住院病历(第次)婚姻状况籍别:省市(县)身份证号工作单位住址:入院时间病史采集时间联系电话:入院情况:病史陈述者:联系人与患者关系:联系人电话入院记录书写时间,填表要求患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零
4、几个月,7岁以上者记录为岁入院情况分为一般、急诊、危重入院时间与病史采集时间应准确到分钟入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,倒如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。(3)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过
5、及结果、睡眠和饮食等般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,(4)既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等(5)个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史(6)婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。(7)家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
6、如已死亡,应记录死亡原因及年龄;女系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。,二.体格检查应按照系统循序进行书写,应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写专科情况需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况;体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况四.辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”五,初步诊断初步诊断为多项时,应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写;诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序編码,
