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1、浅谈呼吸机SIMV模式,岳阳市二人民医院,呼吸机治疗目的,生理学目标1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,临床治疗学目标1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性,机械通气的四个时相,调节呼吸机，其实就是调节这四个方面的参数,触发,触发：呼吸机获取指令并启动送气。触发=吸气阀打开=呼吸机开始送气=患者开始吸气=呼吸机记录一次“呼吸”,P,T,0,四种通气方式,不同的模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸按照不同规则的组合,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPON
2、T,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Modes, Breath Type and Ventilator Settings,万能模式SIMV,=simultaneous intermittent mandatory ventilation同步间歇指令通气=synchronizcd intermittent mandatory ventilation同步间歇性强制换气,SIMV概述,SIMV，全称是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步间歇指令通气，并非独立模式，指令通气（A/C）与自
3、主呼吸（S）混合模式A/C-IMV-“触发时间窗”-SIMVSIMV模式间歇地给予指令通气，以保证病人有一个最低的通气支持。指令通气能与病人自主呼吸同步，在两次指令通气的间歇期，允许病人”自由呼吸“。,SIMV实现规则,触发窗（trigger window）：SIMV最具特色的设计S 触发窗是SIMV与IMV最大区别，最大特色点，减少两种模式并存人机协调I 间歇期 允许自由呼吸，现在多加PSV组合M 强制通气 最低通气支持 人机协调性差（自主呼吸强）不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。目前绝大多数呼吸机上都由 VSIMV+PSV组合。触发窗（trigger window）：SIMV最
4、具特色的设计,呼吸机的参数,时间参数容量参数压力参数,SIMV+PSV,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),时间参数,呼吸频率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸气时间 Ti ( s) 、呼气时间 Te( s)屏气时间 TP( s) 是吸气时间的一部份，一般不超过呼吸周期的20%。,容量参数,分钟通气量 (Minute Volume，MV ) ？潮气量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE吸气流量 (F，l/s)，是一个动态物理参数，峰值流速Fpeak :影响吸呼比叹气/深吸气 (Sign，1.5或2倍的VT /100次)
5、流量触发灵敏度 (Trigger ，L/min),呼吸机参数设置,潮气量（VT）：12ml/kg， ARDS时 68ml/ideal kg呼吸频率（RR）：1218次/分每分通气量呼吸频率潮气量 正常成人约为69L,压力参数,吸气压力水平 (Pi)吸气末正压（Pplateau )呼气末正压 (PEEP) 平均气道压( Pmean ) 、气道峰压( Ppeak )压力触发灵敏度 (PT)PS支持压力:通过病人自主呼吸频率和病人所需潮气量来设定,维持在1525次min、612ml/kg,呼吸机参数设置,呼气末正压（PEEP）目的：增加肺容积提高平均气道压力改善氧合原则：应选择最佳呼气末正压，即获得
6、最大氧输送的呼气末正压水平。,呼吸机参数设置,触发灵敏度流量触发灵敏度 ：-1 to -3 L/min，流量触发时，呼吸机响应时间100ms。压力触发灵敏度： -1 to -2 cmH2O，压力触发时，呼吸机响应病人触发时间要长于流量触发，很难低于110-120ms，故一般认为其呼吸功耗大于流量触发。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。,呼吸机参数设置,吸入气氧浓度（FiO2）：能维持理想PaO2的最低FiO2常压下，吸入FiO2小于0.4或吸入气氧分压小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6时，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6时，肯定有氧毒性，治疗时间不宜超过
7、48小时。纯氧的吸入时间一般不应超过24小时。,呼吸机参数设置,波形常见波形有四种:方波、减速波、加速波和正弦波目前临床应用最多的是减速波： 减速波的优点： 降低气道峰压、气道阻力 改善肺顺应性、改善气体分布 不会降低心输出量和产生其它血流动力改变,举例,VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cm H2O。以理想状态忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患 者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一
8、次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这 段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cm H2O的压力支持通气。,SIMV模式的优点，万能？,1.自主呼吸和指令结合，保证有效通气2.保留自主呼吸，减少人机抵抗，减少镇静剂肌松剂使用降低平均气道压3.根据病人自主TV,f,MV，调节参数利于呼吸机锻炼，预防呼吸机萎缩。4.PaCO2过高或过低时，病人通过自主呼吸调整，减少发生通气不足和过度机会。,误区之一：SIMV模式下人机协调性好,某些研究结果提示，如果将SIMV的强制通气频率降低到提供大约50%的分钟通气量时（请注意这 个界限，我们实际临床应用中常常就是这么做的），患者实际的呼吸功消
9、耗与完全没有这些支持时是一样的。作为一个正常人的呼吸中枢，在外界因素没有剧烈变化的时候，它所习惯的工作方式是规则而有节奏的，然 而这种规则在SIMV模式下被完全打破了。还有很多原因会造成 SIMV模式下的人机不协调，如强制通气对自主呼吸节奏的干扰，“呼吸堆积”效应的出现，触发窗的存在造成的呼吸节律变化等等,误区之二：SIMV有利于脱机,SIMV模式应用的范围很广，当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主，随着患者病情好转，自 主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，降到6次/分以下的时候改为PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱 机。至
10、少到目前为止，尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是负面的结果占了上风。 有两个业内非常有影 响力的大腕-Brochard和Esterban曾经进行了两项对照研究，比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard 的结果是PSVT-pieceSIMV，而Esterban的结果是T-piecePSVSIMV。,误区之三：SIMV模式设置很方便,实例：一个病人在用V-SIMV模式，频率10次/分，潮气量450ml，平台压大概在20 cm H2O左右，PS水平设置在12cm H2O，支持通气下潮气量大概在300ml左右，总的呼吸频率25次/分以上
11、，患者感觉不适。这设置有问题吗？我觉得有问题，别说病人，就说我们自己吧， 如果让你呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？很多时候遇到上述的情况，把PS水平提高一点，或者把强制通气的潮气量降低一点，问题就迎刃而解。再看呼吸频率，solosheep提到把SIMV频率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情况而定。有些应用SIMV的病人，频率设置在12次/分的时候，出现脱机困难，原来在白天患者神志清醒时，自主呼吸能力较强，能够有效触发呼吸机，既有辅助通气，也有支持通气，看不出任何问题。但到了晚上患者入睡以后，自主呼吸能力减弱，12次/分的呼吸频率完全能够满足患者的通气需要，通气方式完全变成辅助通气，甚至有的病人连触发呼吸机的努力都没有，彻底成为控制通气，病人就这样处于白天“锻炼”8小时，晚上“休息”16小时的状态。,总结,并非万能：目前还没有一个所谓“完美”的通气模式瑕不掩瑜：所有呼吸机基本配备，医生最喜欢之一没有最好的通气模式但有最好的医生,
