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1、消化道穿孔,digestive tract perforation,一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后，与腹腔相通，穿孔中最常见的是胃十二指肠穿孔，其中最常见的原因是由于溃疡导致，由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。,消化道穿孔,胃十二指肠穿孔,结直肠穿孔,小肠穿孔,消化道穿孔的分类,胃十二指肠穿孔的病因,胃十二指肠穿孔的诱因,病理生理,临床表现,辅助检查,注意临床中并非所有的膈下游离气体均由穿孔导致 1、腹部手术后 2、输卵管通气术后 3、产气细菌感染的腹膜炎 4、孤立性肠壁浆膜下囊肿的破裂 5、女性剧烈呕吐后附：腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肺炎
2、克雷伯菌、铜绿假单胞菌和屎肠球菌。其中包括腹腔渗液细菌培养的大肠埃希氏细菌。这些细菌都有产气特性, 如大肠杆菌在35时能迅速发酵葡萄糖、乳糖和甘露醇产酸, 并产生大量气体, 聚于膈下, 表现为X线右侧膈下游离气体。,辅助检查,注意： 当穿孔小,溢出气体少而拍片或腹透站立时间 10分钟,气体难以到达膈下。 位于十二指肠球后壁、胃幽门后壁的小穿孔气体有时仅溢出在小网膜囊内,如气体 30ml也可很快弥散、吸收或纤维素覆盖而自发愈合。 穿孔后常有幽门痉挛,胃内气体不易通过,故X线难以显示。,辅助检查,CT,辅助检查,腹腔诊断性穿刺或灌洗：这种诊断方式在临床上以诊断性穿刺为主，穿刺点多选在麦氏点或者脐水
3、平线与腋前线的交点上。其阳性率高达90%。,辅助检查,腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性指征为 1、穿刺或灌洗液内出现血液、胆汁、尿液2、显微镜下红细胞数目超过100*109/L3、淀粉酶超过100Somgyi单位4、里面发现细菌,辅助检查,腹部超声：超声对气体影及其敏感，其诊断穿孔依据多依靠其间接征象。即： (1) 腹腔内见游离气体强回声 (2) 腹膜腔内积液 (3) 穿孔被局限者, 在穿孔周围形成脓肿或边缘模糊、回声不均的炎性包块 (4) 腹部常见胃肠蠕动减弱或消失, 肠腔扩张积气等声像图表现。,辅助检查,治疗,鉴别诊断,病例分析,病例一： 患者, 男,57岁。 主因转移性的右下腹疼痛10h入院,
4、否认胃炎、十二指肠球部溃疡病史 查体:T36 .7 , P96 次/ min , 腹平坦、全腹肌紧张、全腹部压痛、右下腹为著, 反跳痛阳性, 无移动性浊音, 肠音活跃4 次/min 6 次/ min。 血常规:白细胞18 .610L 中性粒细胞百分比 86% ，淋巴细胞百分比14% 。 入院诊断:阑尾穿孔, 弥漫性腹膜炎。 急诊探查见阑尾无异常, 腹腔黄色粘稠积液2000ml 术后诊断:十二指肠球部溃疡穿孔, 弥漫性腹膜炎,病例分析,病例二： 患者, 女, 80岁。 现病史：因心悸、胸闷、上腹部疼痛伴有全身酸痛无力1天入院, 在家口服消心痛症状有缓解, 次日疼痛加重, 伴有向后背放散、发冷、发
5、热、恶心未吐, 尿频， 尿痛。 既往史:高血压病史40年, 糖尿病病史30余年, 糖尿病肾病, 注射胰岛素, 心脏病史20余年, 胆囊结石、左肾、输尿管结石1年。 查体:T 38.6, P 140次/min, R 22次/min, BP 120/80 mm Hg, 神志清, 左肺可闻及湿啰音, 心界扩大、律不齐, 闻及早搏, 心音弱, 心尖部闻及心尖部吹风样杂音, 上腹部压痛阳性, 肝不大, 双下肢无水肿。 血常规：白细胞18.6109/L。 肌钙蛋白140 ng/L (1017) 心电图:窦性心律, V2-V6导联ST段下移, 、av F导联T波倒置, 、a VL导联ST段下移 请心内科会诊考虑急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心内科。 治疗:采取抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调整血压、调整血糖、抗炎等治疗。 1 d后, 腹痛未缓解, 反而加重, 体温亦升高至39.0。再次查体, 烦躁, 腹痛拒按, 伴反跳痛, 肌紧张, 墨菲氏征阳性, 移动性浊音未配合。 因DIC、感染性休克、心衰, 于2 d后死亡。,谢谢观看,THANK YOU,
