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1、浅谈柴胡类方,伤寒论教研室 方剑锋,关于小柴胡汤的临床困惑,何谓“半表半里”？何谓“枢机”？小柴胡汤证 = 少阳证 ？柴胡类方等于“万金油”？,部分注家的观点,原文*：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）,部分注家的观点,原文：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（101条）原文：少阳之为病，脉弦细，口苦，咽干，目眩也。（263条）,部分注家的观点,成无己：“邪在半表半里之间”、“半在表，半在外”方有执：“所谓半表半里，少阳做主之部位”喻嘉言将小柴胡
2、汤方证条文移至少阳篇。本条所论伤寒或中风发病过程中形成的小柴胡汤证。伤寒论中未出现“半表半里”之语,回归条文 - 病机,原文：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。（9）血弱气尽，邪正相搏,回归条文 - 病机,依据：热入血室、差后发热、产后郁冒、太阳病十日以去又见胸满胁痛等病证，均是正气不足，复有客邪，正邪相持，抗邪乏力。均治以小柴胡汤，扶正以驱邪。小柴胡汤之组方特点。,回归条文 - 病机,枢机不利，气机郁结柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少阳气郁而推动脏腑之气；黄芩味苦性
3、寒，善降少阳逆气，半夏味辛性散，味苦沉降，辛开苦降，可散其结滞之气，使气机升降恢复。,回归条文 - 病机,阴阳交替，发作有时少阳为“阴尽阳生”，阴气刚退，阳气初生，阴阳交替，极不稳定。少阳处枢机之位，“转阴至阳之地”（吴东晹医学求是）,作用机理,“治疗深度的核心是如何发挥机体的自主调节作用的问题。治疗的深度不仅要达到病变所定位的结构层次或演变所达到的阶段，而且要有效地驾驭和调节影响着病变的基本机制和规律治疗深度的更根本的问题，就是如何抓住机体的自主调节机制与致病作用过程之间的矛盾，通过调动和发挥机体的自主调节能力来防治疾病。” （祝世讷. 中西医学差异与交融）,作用机理,小柴胡汤愈病的脏腑基础
4、少阳胆腑：启运阳气、寄藏相火、执掌枢机、中正决断、胆主疏泄。三焦：原气别使，通行三气 主持诸气，总司气化 决渎之官，水道出焉 散布相火，温煦百骸,作用机理,相火源于肾而寄于胆而宣布于三焦，蒲辅周曰：“相火，乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前人用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气。”相火论中也言：“天非此火不能生物，人无此火不能有生。”上焦心肺得少阳相火，则能精微布，神志明；中焦脾胃得此火，方能水谷运，清气升；下焦肾与膀胱得此火，才能元精藏、水液调；大肠、小肠得此火，则能清浊泌、糟粕传；皮毛、肌腠得此火，才能营卫固，外邪御。,BACK,作用机理,“胆与三焦，同为少阳，经气相通，启枢运阳，决断
5、应变，络通脏腑，枢路一体，二者共同参与阳气的旋运机制，并统气火水，而共同为少阳枢机。少阳枢机上述功能，对于维持人体内阴阳水火、脏腑机能的相济为用、脏腑反应的精确合度、内外出入、升降交通，均有其独特作用，是人体协调统一的关键因素之一。”(周尔文. 伤寒论少阳枢机问题的探讨J. 中医药学报，1985，4：21-23.),作用机理,小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入“开阖枢”理论:素问阴阳离合论曰：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”太阳、太阴主开，是精气的运行；阳明、厥阴主合，为精气的内藏；而少阳、少阴主枢，是精气的调节。,作用机理,
6、小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入少阴：生死之枢少阳：愈病之枢-小柴胡汤拨动少阳枢机以调升降出入，疏畅全身气机，导引人体正气周流通体，激动机体自主调控机制，使“阴阳自和”，从而达到了治疗的最深层次。,临床运用,气滞病：柴胡桂枝汤（表里）、柴胡升降散（上下）刘渡舟教授治气郁以小柴胡汤与越鞠丸相合运用后世柴胡枳桔汤，是由小柴胡汤加枳实、桔梗而成柴胡化滞汤在消食化滞行郁的基础上用小柴胡汤引导三焦之气。,临床运用,血分病伤寒论中所言热入血室证柴胡破瘀汤活血破瘀治恶露不下、谵语发狂柴胡枳芎汤行气活血治气血郁滞胸胁疼痛赵明锐在经方发挥所说，小柴胡汤“如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气之中，它
7、又是很理想的理血剂”。,临床运用,湿病景岳全书之柴平煎，是小柴胡汤合平胃散而成，可以治疗湿阻中焦，纳呆，痞满。皇汉医学之柴苓汤，是小柴胡汤加四苓汤而成，主治湿在下焦，小便不利，大便泄利。吴鞠通医案疟之柴胡防己汤，是小柴胡汤合加减木防己汤而成，治湿疟，风湿郁热偏表。,临床运用,痰病痰饮与湿俱为水邪，异名而同类。治痰之法，调气为先，古人云“善治痰者，不治痰而治气”。医学入门柴陈汤即是小柴胡汤合二陈汤而成，调枢机，化痰浊，枢转气行而痰消。三子养亲汤也是降逆化痰之要方，其与小柴胡汤相合则为三子柴胡汤,临床运用,外感病伤寒六书之柴葛解肌汤医方集解之柴胡羌活汤聂惠民氏创有柴胡解热汤，由小柴胡汤去半夏、人参
8、，加银花、连翘、茅根、芦根而成，以小柴胡汤转枢达邪，和解退热；银花、连翘等，疏散外邪，清热解毒，治疗冬春季外感屡收佳效。,临床运用,里热病：热邪炽甚，也能壅塞气机，所谓“热壅气滞”是也。柴胡白虎汤扶寿精方之柴胡栀子豉汤，栀子豉汤宣达胸膈郁热，小柴胡汤调畅内外气机。,临床运用,里寒病：寒邪凝敛，闭阻气血，常使经脉不通，“不通则痛”。小柴胡汤畅通气血，符合病机，唯黄芩苦寒，临证宜去之或减量用之。丁甘仁医案疟疾之柴胡姜附汤，用干姜、附子温阳散寒的同时，加小柴胡汤疏理气机，引导正气。聂惠民氏之柴胡吴萸汤,应用范围,蒲辅周医疗经验曾告诫，“和而勿泛”、“和而有据”。柴胡类方非“万金油”，不可成为“柴胡医生”。日本出现的著名的“小柴胡汤事件”，系日本废医存药、中药西用、治病而不辨证的必然结果，也是小柴胡汤滥用出现的最严重后果和典型例子。,应用范围,慎用情况太阳表证初期中焦虚寒：黄芩为苦寒之品下元虚损：温病条辨下焦篇有言：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死。”此条所论之耳聋，乃是少阴肾虚，柴胡汤宣发升散，有拔根夺本之弊，故吴鞠通有此告诫。,应用范围,慎用情况阴虚火旺：本经逢原言按柴胡“其性升发，病人阴火炎上者勿服。若阴虚骨蒸服之，助其虚阳上逆，势必耗尽真阴而后已。奈何操司命之权者，多所未悟也。”叶天士在幼科要略中也言“柴胡劫肝阴”。,thanks！,
