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1、如何写好病历主讲人：汤济松,2022/11/29,1,前 言医学知识和能力是写好病历的基础，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范；主诉言简意赅，重点突出。注意病历上的签名（必须是在本院注册的执业医师）；病历修改方式符合规范、书写内容要有法律敏感性。,2022/11/29,2,如何写好病历 写好一份医学文书1、打好医学基本功 2、最基本的书写要求 3、最基本的医学素质4、严格的时限要求,2022/11/29,3,一、打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础；清晰的医学思维模式是写好病历的关键；最基本的文字功底要具备；深刻理解病历的价值。,2
2、022/11/29,4,二、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范；病历书写应当改用正确的墨水； 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。原则上用中文，外文缩写要规范； 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。必须改用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。,2022/11/29,5,三、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出；病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）；形式上必须符合一般格式要求；内容上至少不能自相矛盾；诊断符合ICD-10；首次病程
3、记录是首先体现写作水平的文件；重要辅助记录结果必须在病程记录中体现。,2022/11/29,6,四、严格的时限要求,首次病程记录：8小时； 入院记录：24小时；首次查房：48小时； 出院记录：出院24小时内；手术记录：术后24小时； 术后病程：手术后即刻；阶段小结：住院满一个月的当天； 抢救记录：抢救后6小时内；死亡记录：死亡后24小时； 死亡讨论：死亡后一周。,2022/11/29,7,入院记录,入院记录的要求和内容： 1、患者一般情况： 内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。 2、主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,20
4、22/11/29,8,3、现病史: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括： 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。 诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,2022/11/29,9,4、既往史: 是指患者过去的健康和疾病情
5、况, 内容包括： 平素健康状况 疾病史（应系统回顾） 传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史 要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照诊断学要求予以调整，但基本内容不得遗漏,2022/11/29,10,5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 6、婚育史：已婚者应有生育史。 7、月经史：女病人应有月经史。 8、家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 9、疾病史：病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得
6、陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将陈述者（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。,2022/11/29,11,10、体检： 包括： T、P、R、BP； 一般情况； 皮肤；粘膜；淋巴结； 头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）； 周围血管征； 腹部视、触、叩、听； 直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。 要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。,2022
7、/11/29,12,11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果。 12、病史小结 要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。要求层次分明 13、初步诊断 主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。 14、签名 记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。 15、上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。 16、完成时间 在病人入院24小时内完成。,2022/11/29,13,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构
8、时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。,2022/11/29,14,病程记录,病程记录：包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,2022/11/29,15,1、首次病程记录： 指对患者入院后由经治医
9、师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。记录内容说明:记录时间病例特点 : “病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。诊断(诊断依据和鉴别诊断): 根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。诊疗计划: 诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。医师签名病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成 。,2022/11/29,16,2、日常病程记录： 日常病程记录由
10、医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。,2022/11/29,17,3、上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。 副主任医师以上查房每周12次。 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。,2022/11/29,18,4、疑难病例讨论： 由
11、科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。 5、交接班记录： 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 6、转科记录： 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。,2022/11/29,19,7、阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。 8、抢救记录： 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢
12、救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务及在场的患者家属等。时间具体到分钟。 9、会诊记录： 分别由申请医师和会诊医师书写。,2022/11/29,20,10、术前小结： 是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。 11、术前讨论记录：指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 12、麻醉记录： 是麻醉医
13、师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。,2022/11/29,21,13、手术记录： 应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。14、手术护理记录： 另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。15、术后首次病程记录： 是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,2022/11/29,22,出院记录与
14、死亡记录,出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。,2022/11/29,23,知情同意书,1、临床常用知情同意书包括： 治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。 2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括： 关于医师已明确履行告知义务的说明; 医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险; 患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授
15、权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等； 医患双方签名及注明各自签名时间。,2022/11/29,24,医 嘱,医嘱内容及起始、停止时间由医师书写 内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。 医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名。 一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。,2022/11/29,25,住院医嘱的种类长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g tid。临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次
16、，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。,2022/11/29,26,医嘱的内容包括： 日期、时间、床号、姓名； 护理常规； 护理级别； 饮食、卧位； 药物（注明剂量、用法、时间）； 各种检查、治疗； 术前准备； 医生、护士签名。,2022/11/29,27,如何写好病历写好一份法律文书,2022/11/29,28,转变观念,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变；写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,2022/11/29,29,侵权责任法新规定,侵权责任法新规定一 第五十八条
17、患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规。规章以及其他有关诊疗规范规定的； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的； 伪造、纂改或者销毁病历资料的。 注意：这时例外地实行“推定过错”的情形； 推定直接认定； 其中任一条都会或为医患矛盾的焦点。,2022/11/29,30,侵权责任法新规定二 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料，医疗机构应当提供。,2022/11/29,31,侵权责任法新规定三 医疗机构及其医务人员应当对患者
18、的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,2022/11/29,32,侵权责任法这是关于隐私权的最明确的规定。“造成损害”同意是承担责任的必要条件。患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？“公开”如何理解？,2022/11/29,33,病历是有重要的医学价值；病历或为记录法律证据的文书；侵权责任法体现病历法律证据的重要性，然后体现了病历复制及病历隐私问题等的规定；将来在医疗及法律方面，对病历将有更高的要求，掌握病历的相关的规范，学习应用号相关的内容，是每一个医务人员的责任。,2022/11/29,34,注意病历上的签名：所有签名必须手写、不得打印；不
19、允许代签名；签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题科研造成巨额赔偿；试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构注册的合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,2022/11/29,35,书写内容要有法律敏感性；写出实际内容，不能出于形式；术前讨论必须涉及关键问题及处理预案；手术记录切忌千篇一律，必须客观、真实、详细记录；病程记录缺陷导致巨额赔偿。,2022/11/29,36,电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远；机打病历不能降低要求；不允许病历仅存电脑中（易于改写）；不允许拷贝，粘贴病历；打印出错必须立即纠正、重新打印。,2022/11/29,37,病历书写的关键问题医学知识和能力培养是写好病历的根本基础,2022/11/29,38,2010年3月，卫生部颁布的新版病历书写基本规范正式实施。病历是医疗诉讼、医疗纠纷案件中核心争议。病历书写基本规范对医生书写病历提供了更高要求，要求医生从法律层面重视病历的书写要求。,2022/11/29,39,2022/11/29,40,2022/11/29,41,
