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1、病历书写规范 与 病历质量管理,一、病历可以用来做什么？,究竟什么是病历？,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历,真实性，及时性，完整性，规范性,病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据,病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持,什么是核心制度？,制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。 、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒
2、律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。 核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。,医疗核心制度,卫生部医院管理评价指南（2008年版）：医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等（即13项核心制度）。,病历书写基本规范（2010版）,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳
3、、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 行为是否规范？记录是否规范？,病历书写规范本身就是核心制度！,髋关节置换手术（四级）缺术前讨论记录,紧急会诊，无会诊目的，会诊医师不签字，日期涂改,上级医师查房记录不能反映其诊疗水平,查房记录往往两三行字，无深度、无内涵，甚至仅“患者诊断明确，同意目前治疗方案（择期手术）”两句话结束，远没有下级医师书写的首程内容丰富。,手术结束后，术前小结依然空白，未履行手术审批程序,合理诊疗的评价依据,江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知（苏卫办【2004】20号）卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发200871号）卫生部
4、办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号 ）抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号) 江苏省卫生厅关于加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见（苏卫办医20142号 ）。,抗菌药物使用时间过长，越级用药无上级医师签字,更换抗生素无说明,术中使用：微纤维止血胶原 9块 7575.75瑞术康防粘连凝胶5块 2352可吸收医用膜 772.8,术后使用刻立特抗菌手术薄膜6块共计351元,刻立特抗菌膜 产品说明书,【功能主治】消炎、止血、防过敏、镇痛、促进伤口愈合、减少瘢痕形成,二、病历书写都错在哪儿？,2022年11月29日星期二11时46分47秒,共性问题,新住院
5、病案首页执行情况不理想病案内涵质量有待进一步提高依法执业意识需要进一步加强抗菌药物临床应用管理需进一步加强电子病历和电子处方有待进一步规范,这就是病历质控标准？,病历书写基本规范（2002、2010）江苏省病历书写规范（1994、2002、2014）江苏省住院病历缺陷评价标准（2006、2009、2013）还有吗？,重缺格式问题（12）,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,（48）确诊困难或疗效不确
6、切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录（53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误（56）缺手术安全核查记录（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件（74）缺出院（死亡）记录,格式质量问题,字迹潦草，难以辨认，不能通读；有两处以上明显涂改；诊断不确切，依据不充
7、分；病历书写未能在规定时限内完成 各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；上级医师未及时审签病历；病历医嘱不规范等等 。,重缺内涵问题（6）,（26）诊断不确切，依据不充分（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签,（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位
8、医师和主持者发言记录（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,诊断不专业,死亡原因不准确,此诊断过于笼统。,死亡记录入院录主诉不一致,双下肢水肿情况描述过于简单,双下肢水肿情况描述过于简单,主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。,诊断与主诉不能紧密结合,上级查房忽视下肢情况,病历记录流于形式，记流水账现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房分析不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描
9、述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录,内涵质量问题,电子病历存在的质量问题,不及时完成错别字拷贝内容过多前后内容不一致内涵质量差模板运用不当上级医师不及时审签标点符号使用不正确,2013.08,2013.10,2013.12,基层医院易出现的病历质量问题,1、首页填写不完全或与病历内容不一致2、出院记录医嘱书写过简，签名不全3、现病史对主要表现的症状未作深入描述4、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书5、首程书写项目不全：依据、鉴别、计划6、缺上级医师查房：一人书写7、
10、手术前无上级医师查房8、医嘱用药须谨慎：药品、剂量、配伍禁忌9、医嘱开立应规范：商品名、“#”,门诊病历质量的判定,不合格门诊病历（2013年）,三、如何改进病历书写质量？,病历书写引起纠纷的常见原因（上海）,1.现病史乱写不真实 A.问病史不认真，不详细B.同时采问病史多人，将病史张冠李戴C.或根本不问病史，自己乱编,2. 体检记录不确切,A.体检没有全面的检查B.重要体检内容遗漏C.部位写错,左右不分,上下颠倒D.内容与实际脱节,不真实通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大.,3.手术和麻醉同意书涂改,纠纷的焦点A. 告知不全面；B. 同意书的条款有涂改。特点:
11、病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。,4.病历中时间记录错误,A.病程记录时间早于门诊入院的时间B.病人死亡的时间记录不一致C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。,5.医疗制度未落实,纠纷的焦点:三级检诊制度的落实情况术前小结和术前讨论病情与护理等级不符会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉.,6. 医嘱
12、用药不符,住院用药发生的医疗纠纷最多。有些科室为了提高科室的收入，在病人住院医嘱之加很多的没有使用药品或加大药品的用量，如酒精碘酒5000毫升，注射器1000具，敷料费1000元，还有的医护人员在病人头上开搭车药和搭车检查，增加不符实际的检查费用。一旦病人发现，纠纷即起。,医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京）,一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。 二、病历记录存在重大瑕疵： 有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在： 1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医
13、嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。 2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 4.不注意病历书写的时限。病历书写基本规范对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。 三、违规修改病历：,病历质量不高的原因？,忙？工作量大？ 繁琐了？-改 流程变化？-研究，帮助规范没有掌握？ 意识？-法律，观念，责任心 技能？-三基本 管理？严？松？,怎么办？,病案质量管理队伍不健全病案管理科室的建设和发展滞后管理手段和方法落后,思考与对策,医务处（科） 质量控制办公室 科室
14、书写者个人,转变观念,医务人员“三基”、“三严” 书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神,具体措施,（1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量；（2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量；（3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。,建立组织 提高水平,病案三级质控网络,病案质量管理委员会,质控中心、医务处,科室病案质控小组：科室正副主任、病案质控员、护士长等组成,每一位医师（质控员）,如何多角度质控病历,时点监控：在规定时限内完
15、成病历书写和审签行为监控：病历书写规范、合理沟通监控：进行必要和有效的书面沟通一致性监控：病历内容前后一致有效性监控：书写者资质合法,现有人工病案质控模式的局限,通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后管理运行病历质控病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的病案电子病历质控、科室质控员尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免差错提高质控水平缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正培训再教育,江苏省住院病历缺陷评价标准（2013） 共计80项 重度缺陷
16、18项,进一步加强“缺项质控”,推行“病种（学术）质控”,卫生部要求单病种质量控制（共计三批） （1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术； Clinical Pathway（6）冠状动脉旁路移植术。 临床路径（7）肺炎(儿童、住院) （8）围手术期预防感染 （9）剖宫产（10）COPD急性加重期（11）围手术期预防深静脉血栓,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。,一、确立查对制度，识别患者身份,五、加强特殊药物的管理，提高用药安全,八、防范与减少患者压疮发生,六、建立临床“危急值”报告制度,十、鼓励患者参与医疗
17、安全,三、确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部位及术式发生错误,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,七、防范与减少患者跌倒坠床等意外事件发生,九、主动报告并妥善处理医疗安全（不良）事件,CHA2011年患者安全目标,沟通记录,病程记录,手术记录,医嘱记录,重视三合理与病历记录,医嘱记录病程记录：使用依据、理由各种审批、检查、化验记录,重视患者评估,各临床科室执业医师和注册护士的职责 贯穿于每一患者在院接受医学诊疗服务过程的始终体现于各类医疗文书记录的内容中 具体体现但不限于在以下时点：门急诊、入院时、病情危重时、手术前、麻醉时、手术后、出院前手术安全核对表和手术风险评估表 住院
18、患者评估单 患者评估项目与内容一览表,重视新的病案首页,提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理为付费方式改革提供技术基础（DRGs）,质量管理工具PDCA,临床科室病历管理的方法,1.各尽其责责 各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。,2.层层把关权,层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。 明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。,3.严格要求利,按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。 对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。 与医师定期考核、职称晋升相挂钩。,总结：了解病历的作用用处多多，重要无比病案质量的判别把握重点，提高内涵病历质量的管理健全组织，更新理念 订、做、记 做你所订的，记你所做的！,
