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1、1,.,痰培养的采集和结果判读,宁波市第九医院 ICU,.,2,感染病原学诊断,临床微生物室 提高细菌培养药敏检测质量临床医生护士 送合格标本 准确解读报告单,.,3,微生物标本采集与运送要点,一般原则抗生素使用前采集采集后及时送检，最好在0.5h内,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存，保存标本应在24h内处理。避免正常菌群的污染标本量足够专用培养杯,.,4,痰标本的正确采集-指导患者咳痰,痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大 。在医生或护士指导下取样。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物 ）置于一无菌容器 。注
2、意:咳痰不能做厌氧培养!,.,5,痰标本的正确采集,如患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者取合适体位，叩背以使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法将痰液吸入集痰器内。,.,6,人工气道：气管内吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（38%-100%）特异性（14%-100%） PSB:保护性毛刷采样获取下呼吸道分泌物进行培养。敏感性（33%-100%）特异性（50%-100%） BALF:支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进行培养敏感性（42%-93%）特异性（45%-100%） 。,痰标本的正确采集,.,7,住院肺炎患者同时留取以下标本,血液培养肺炎旁胸腔积液培养,.,8,
3、细胞学筛选标本,不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少。白细胞：鳞状上皮细胞2.5:1。,合格标本 下呼吸道咳出的痰，含鳞状上皮细胞少，白细胞较多。白细胞：鳞状上皮细胞2.5：1。,.,9,标本质控,判断是否合格标本：白细胞：鳞状上皮细胞2.5：1痰涂片：平时处理痰标本就必须涂片，这是基本工作之一，不会因为院感和临床医生的要求而增加，也不会因为他们不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一样，不会因为客户不要求就省掉这个步骤痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰,10,.,正确解读临床微生物室报告,.,11,病原学检验报告的解释,有无阳性检测结果感染，定植，污染
4、？耐药药物可供选用的治疗药物,.,12,可确诊的检测结果,血或胸液培养到致病菌经气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+）BALF标本104cfu/ml（半定量培养+）PSB标本103cfu/ml（半定量培养+),.,13,有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)； 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； 3d内多次培养到相同细菌； 涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌、流感嗜血杆菌之类的苛养菌，即使培养阴性，也有重要参考意义,.,14,无意义：,痰培养有上呼吸道正常菌群(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈
5、瑟菌、类白喉杆菌、念珠菌等)； 痰培养为多种病原菌少量(+)生长； 不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项; 对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义，仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌,.,15,上呼吸道正常菌群,较之上呼吸道,下呼吸道则在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态。,.,16,抗生素敏感试验,当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。,.,17,产ESBLs细菌,临床分离到革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌和克雷伯菌等，均应检测是否产ESBLs 对产
6、ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。即不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。对产ESBLs细菌：宜选择碳青霉烯类、头霉素类、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂。氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一,.,18,抗生素敏感试验,药敏结果 临床疗效： 敏感有效 耐药无效 敏感无效（假敏感） 耐药有效（假耐药）临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物
7、。,.,19,是感染还是定植？-痰涂片,对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。,.,20,痰培养的采集和结果判读,.,21,是感染还是定植？-结合临床综合判断,要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球
8、菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；痰涂片见到的细菌,培养大量生长。,.,22,是感染还是定植？-最后一招诊断性治疗,针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。,.,23,培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进
9、行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,.,24,选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）引流,.,25,病例分析1,某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦长期使用，疗效不理想
10、 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感,.,26,结果分析： G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌，病原菌是G+球菌。,.,27,病例分析2,某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效 痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，
11、此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素，小孩康复良好。 分析：鲍曼不动杆菌为定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。,.,28,病例分析3,患者男，84岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期（腹膜透析）、冠心病（冠脉搭桥术后）、脑梗塞、高血压病3级极高危组、气管切开术后。长期住院治疗。突发咳嗽咳痰、痰多5天，血压180/100mmHg,双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，胸部CT提示双肺片状阴影，痰培养3次为铜绿假单胞菌，血象未见明显异常。如何抗感染治疗？,.,29,结果分析：心衰 控制容量 腹膜透析加大超滤 铜绿假单胞菌为定植菌，不需要抗感染治疗,.,30,病例分析4,男，39岁，严重多发伤(重型颅脑损伤、右下肢开放性骨折)、失血性休克。入院后给予头孢曲松及甲硝唑抗感染，右下肢清创缝合、石膏固定。住院第7d，体温390C,WBC15109/L,CRP160mg/L,痰培养铜绿假单胞菌生长，右下肢分泌物培养表皮葡萄球菌生长，胸部CT右下肺后基底段少许片状影。下一步处理？,.,31,结果,右下肢外固定，开放引流,
