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1、病历书写基本规范四川省住院病历评分标准核心医疗制度在病历中的体现,1,.,医疗核心制度,1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度,10、查对制度11、病历书基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、临床用血审核制度14、病人知情同意书管理制度15、转院转科制度16、临床药事管理制度17、麻醉精神药品处方管理制度,2,.,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文内
2、容真实完整，重点突出不得模仿或代替他人签名,病历书写注意事项,3,.,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全：患者一般情况包括姓名、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（可靠程度？）主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全,4,.,入院记录书写要求（2）,现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴线或阳性资料等发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，
3、在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别,5,.,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断,入院记录书写要求（3）,6,.,有专科或重点检查初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断初步诊断为多项时，应当主次分明待查病例应列出可能性较大的诊断诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,入院
4、记录书写要求（4）,7,.,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样病人住院期间诊断有变化时，应书写修正诊断，注明日期修正诊断与病程记录有何联系？病人出院时，医师应在入院记录相应格式中书写出院诊断，注明日期病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期,8,.,病程记录书写要求（1）,首次病程记录患者入院8小时内由住院医师完成内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分主治医师应审签首次病程记录诊疗计划：拟作的检查项目 处理？ 初步治疗措施,9,.,日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危：根据病情随时书写，记录时间具体到分钟，每天至少 1次病重： 2天记录1次
5、 病情稳定： 3天记录1次,病程记录书写要求（2）,10,.,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？临床危急值报告以及处理记录诊治过程中须向患者以家属交代的病情、诊治情况以及他们的医院（医患沟通记录）记录会诊意见及其处理情况,病程记录书写要求（3）,11,.,危重患者每日的病程记录要反映上级医师的意见临床危重值报告管理。医技科室与临床科室的报告管理流程，病历记录分析、观察与处理有出院前一天上线医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录书写要求（4）,12,.,长期住院病历应每月作一次病情阶
6、段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结住院超过30天病例的管理：报告医务科；主任大查房；终末病历的质控以及临床科室和质控部门定期的管理评估,阶段小结,交班记录接班记录,转出记录转入记录,13,.,科主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,14,.,主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新
7、入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容,15,.,住院医师查房重点巡视危重、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容,三级查房内容,16,.,病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、
8、重要医嘱及更改医嘱的理由（如用药及更改用药的理由等）,三级查房记录书写要求,医院 临床医师配置要保证三级医师查房和两级人员值班的需要三级查房的执行情况是医疗核心制度的具体体现如何做到？,17,.,主治医师查房记录书写要求（1）,48小时以内病危当天病重次日节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,首次查房记录时间要求,18,.,主治医师查房记录书写要求（2）,核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,首次查房记录时间要求,19,.,主治医师查房记录书写要求（3）,病危 1天一次 病重 2天一次一般病人 3天一次（或每周2次）,常规
9、查房记录,20,.,主任医师查房记录书写要求,一般病人 72小时以内急诊危重入院病人 24小时以内,正副主任医师首次查房记录时间要求,正副主任医师常规查房记录时间要求,一般病人 至少7天1次,21,.,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务,危重患者抢救制度,22,.,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,抢救记录书写基本要求,注意（1）上级医师必须到达抢救现场（2）不能由实习生书写抢救记录,23,.,对
10、象：诊断困难或疗效不确切的患者危重病人大于一周未确诊：全科讨论待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论主持人，参加人科内讨论，全院讨论，院外专家会诊病历中记录内容：时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病历报告人病史摘要讨论内容总结意见,疑难病例讨论记录,24,.,注意 讨论目的（诊断/治疗方案）与讨论内容的一致性问题,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录本一般每年至少应讨论几例？,25,.,特殊手术需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨高干、名人,手术审批权限,26,.,患者手
11、术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手术病例均需书写,术前小结,简要病情术前诊断手术指征与禁忌症拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查看患者相关情况等,27,.,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入术前讨论本内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等,术前讨论,术前讨论能否代替术前小结？,28,.,术前一天：主管医生查看病
12、人的病程记录术前一天：第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（所有手术病例必须书写）术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录手术风险评估表（术中、术后）,与手术相关病历的书写要求,手术前,29,.,麻醉记录单手术安全核查记录手术清点记录,与手术相关病历的书写要求,手术中,30,.,手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名麻醉术后访视记录术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连续记录三天病程三天内要有上级医师查看病人的记录记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否
13、，以及需要向病人和家属交代的情况,与手术相关病历的书写要求,手术后,31,.,完成时限：7天内记录内容护士长和参加抢救的护士必须参加讨论病历记录与死亡讨论记录本内容的异同：病历中记录讨论的总括性意见，不记录每位参加者的发言“具体的讨论意见”？,死亡讨论记录,在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容,32,.,即时1小时内6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内,住院病历完成时限,1（每）天1次2天1次3天1次连记3天每月1次7天内出院后2、3、7个工作日内记录时间具体到分钟,33,.,单项否决（丙级，共22项）首页空白无入院记录首次病程记录无诊断依据抢救病人无抢救记录无指征使用抗
14、菌药物无手术同意书或无医师、病人的签名无麻醉同意书或无医师、病人的签名无手术记录单无麻醉记录单未在术后24小时内完成手术记录输血病人未作输血前九项检查,四川省住院病历质量评分标准,34,.,实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录新生儿性别错误篡改、伪造病历无长期医嘱单因病历书写有医疗事故隐患病历打印模糊不清病历质量严重错误,四川省住院病历质量评分标准,35,.,严重缺陷（乙级，共34项）出院诊断填写错误或漏填血型
15、填写错误传染病漏报入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无体格检查无专科体格检查首次病程记录未在8小时内完成首次病程记录无诊疗计划抢救记录未在抢救结束后6小时内完成,四川省住院病历质量评分标准,36,.,无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录会诊病人无会诊记录（会诊单）抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南病危/病重病人无病危/病重通知书病危、病重、疑难病人无主任/副主任医师查房记录病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论输血病人无输血同意书或无签名无特殊检查、特殊治疗同意
16、书无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书无按规定手术应经过审批或授权的记录入院48小时内无主治医师首次查房记录,四川省住院病历质量评分标准,37,.,无新生儿患者出院记录出院记录无出院诊断出院记录未在患者出院后24小时内完成的死亡记录未在患者死亡后24小时内完成的无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告在病历中模仿或代替他人签名违规涂改病历无临时医嘱单无术后医嘱病历记录缺页因病历书写有医疗纠纷隐患,四川省住院病历质量评分标准,38,.,基础质量,病历质量控制的三个环节,环节质量,终末质量,39,.,质控组织机构 医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；质控办/科质控部；病案质控医
17、师；临床各科兼职质控员规范医疗文书电子病历模板和表格：由医院医疗质量监控部门统一审核制定！质量标准质量标准质控体系运行有效基础培训：实习生、见习医师、进修医师；全员常规培训与考核（纳入“三基、三严”）病案质量与科室以及科主任的绩效评价挂钩,基础质量,40,.,医疗质量监控部门抽查运行病历临床科主任的职责科室质控小组/医疗小组的有效运行医疗核心制度执行情况三级医师查房质量与职责的履行病历完成时限；输血病历；手术病例；疑难病历检查指导：反馈；改进；提高；回查,环节质量,41,.,有三级查房科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论术前讨论有效执行对住院病历进行实时监控执行手术核查与风险评估,环节质量,4
18、2,.,质控医师评估总结医疗质量监控部门的病案质量点评纳入绩效考核问题病历与问题病历书写者的管理：关于病历的“整改”问题目前的病历终末质控：是质控还是质检？病历环节质量控制非常重要！,终末质量,43,.,病人入院后1小时内必须下达医嘱急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房一般病人入院48小时内完成主治医师查房入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论治疗与检查相适宜：治疗与检查的依据与结果分析有具体完善的诊疗计划输血记录完整,住院管理,44,.,普通会诊时间24小时入院诊断为“XX待查”的病例，入院大于10天未确诊，须组织相关科室讨论住院超过30天的患者应进行管理与评价：主任大查房，上报
19、住院超30天评价表，医务科督导，追踪评价出院病历须有完整的出院医嘱手术医师按照分级手术执行（主任审批主刀资格）重大手术审批与病历记录一致择期手术科主任审批；急诊手术须有二线值班医师查看与审批记录,住院管理,45,.,二级及以上手术的审批：手术可能致残/畸；有严重内科合并症；新手术监管期；非计划再次手术；特殊人群由院长审批（高干、外籍人士、纠纷）诊断是否明确手术指征与反指征、绝对/相对禁忌症；手术预期效果术式以及可能风险的评估，如何规避，有无替代疗法（有效、安全、经济的原则）麻醉方式的选择输血否，准备情况如何围手术期抗菌药物应用：药品名称、用药时机等,住院管理,46,.,参加人员不能写成“全体医师”等科主任必须参加，并记录其意见应记录所汇报的病史，不可书写为“详见死亡记录”必须有科室综合意见，与主持人小结意见，主持人小结意见不能代替科室讨论综合意见必须有主持人审签,疑难病例与死亡病例讨论记录要求,47,.,谢 谢,48,.,谢谢观看！,
