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1、,病历书写基本规范山东省医科院第三附院实用文档,我们为什么要写病历医学:医疗资料的收集和保存医疗信息的传递与共享医学思维的训练与养成法律:医患间纠纷的认定依据第三者需要的证明文件实用文档,同历审称W总分为100分,根据所得分数划分病历等级:90分为甲级病案;70分为乙级病案;69分为丙级病案。用文档,病历评审标准首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计19条,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。实用文档,乙级病历标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者1.首页医疗信息未填写,首页漏
2、项3项未写(自然缺项以外);2.传染病漏报3.入院记录、多次入院记录未在24小时内完成,首次病程记录未在8小时内完成;4.手术记录未按规定24小时内完成,会诊病人无会诊记录(会诊单),死亡记录未在患者死亡后24小时丙完成5.首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同,存在拷贝现象6.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录实用文档,乙级病历标准7.死亡病历缺死亡前的抢救记录;8.缺出院记录或死亡记录;9.缺手术记录;10.缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认11.缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字12.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助
3、检查报告单;13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误实用文档,乙级病历标准14.缺整页病历记录造成病历不完整;15.缺手术同意书或缺患者(委托人)签名;16缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;17缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案);18.有明显涂改;19.在病历中摹仿他人或代替他人签名;用文档,丙级病历标准(二)丙级病历:病历中存在以下重大质量缺陷者终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);2.存在三项以上单项否决所列缺陷。实用文档,基本要求实用文档,病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。实用文档,
