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1、低分子肝素皮下注射与皮下出血相关影响因素的 研究进展,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),低分子肝素,是一种能有效抑制血栓形成的新型药物。皮下给药即可完全发挥抑制血栓、抗凝作用，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期长，出血及血小板减少等并发症发生率低。但在临床应用中，皮下出血仍是其常见的不良反应。,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),循证国内外文献，导致皮下出血的相关因素有：,注射部位的选择,传统,上臂三角肌外缘,前臂外侧,后背,大腿外侧,暴露不方便，注射范围小，长期注射在同一部位，易形成局部硬结，从
2、而影响药物的吸收,缺点,注射部位的选择,徐冬梅等7认为应该首选腹部作为皮下注射的部位 腹部皮下脂肪层较厚组织疏松毛细血管相对较少,注射部位的选择,史作霞等8提出让病人仰卧屈膝，以充分放松腹部，以肚脐为起点向左、右划一直线，与腹壁外缘做一连线，将此直线等分为3份（选择外1/3点）为注射区域此处的脂肪层比较松弛出血的发生率低,注射部位的选择,笔者认为此方法对于长期注射的患者不能避免局部重复注射。选择腹部脐上下5cm，左右10cm，避开脐眼1cm的血管丛 作为腹部注射部位已得到认可，被广泛应用于临床。,目前临床常用的低分子肝素,1、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000A
3、xaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支,用药途径及部位,途径： 皮下注射部位： 上臂三角肌下缘 腹部,上臂三角肌下缘,注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿,腹部,注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响,用药前全面评估,详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰
4、期长，易导致出血。同时注意药物配伍，与水杨酸类药合用，口服抗凝药，血浆增溶剂等药物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应严密观察。,部位选择,为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。,注射方法,注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位消毒局部皮肤嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶垂直角度拔出针帽,注射方法,将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气？用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头
5、垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部,排气方法,在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。因此注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中
6、无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。,注射方法,注射毕停留10s ?用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口310min?，力度以皮肤下陷1cm为度,注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会。有文献报道低分子肝素皮下注射后局部压迫时间5min可明显减少皮下出血发生率
7、及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。,用药后观察,对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。,不良反应,疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿,原因分析,注射过浅：皮肤浅筋膜区分布
8、较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。,原因分析,注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。,原因分析,拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。,不良反应的处理,康
9、惠尔增强型透明贴外敷云南白药贴敷疼痛、皮下出血透气 、 防水 、低过敏改善局部组织供氧和血液循环 ， 促进淤血消散促进水肿 、 淤血吸收，缓解疼痛,不良反应的处理,自行吸收1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿,不良反应的处理,冷敷当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。,不良反应的处理,穿刺抽吸如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多
10、次抽吸，直至血肿消退为止。,不良反应的处理,手术腹壁血肿,健康宣教,应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。,操作要点,操作前按摩部位选择注射前不排气捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射注射完毕停留数秒按进针角度拔针压迫穿刺口力度、方法、时间穿刺部位禁忌按揉热敷心理护理及宣教,小结,皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，改进排气方法和注射方法,注意按压的手法、时间和力度，对于已出现的出血和硬结采取特殊的处理方法,可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高病人对护理工作的满意度。,谢谢大家！,谢谢,
