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1、硬笔行楷经典字帖,幽默来自智慧，恶语来自无能,硬笔行楷经典字帖硬笔行楷经典字帖幽默来自智慧，恶语来自无能第一课教学要求:主要学习鹰爪点、钉形点、相向点和相背点写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程。练好基木笔画是写好字的基本功,让我们先从点画入手练习行楷的笔法。点画要凌空取势,课时安排:3课时入笔轻灵,由轻渐重顿笔回收,形如斜飘的水滴。鹰钉爪形点占1之方衣,京字官空之方衣卞,京字官字之方衣,享字官空向行笔里流动状相背点两点相呼应一左低右稍高立尝乎半小办亦真立尝乎小办亦真立尝乎半小办亦真过华清宫骑红主妃子笑令唐)社校无人知是苏核耒,近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率
2、逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置1。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。 一、整体诊治思维能力的培养 内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、
3、系统的临床思维培养2。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素血管紧张素醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手
4、术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。 二、结合循证医学（Evidence-based medicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力 循证医学是20世纪90年代发展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学
5、习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。 1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延
6、缓肾功能下降？ 2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究3，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患
7、者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。 3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：入选人群
8、是否有代表性；研究方法是随机对照的；统计方法正确与否；研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，中国糖尿病防治指南2013版、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年2型糖尿病高血糖管理已经明确指出4：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也
9、得到了加强。 三、引入以“器官为中心的新型教学模式” 以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法5。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖
10、尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。 四、引入“精准医学（Precisim medicine）”概念 精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的
11、精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者
12、服务。 总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。 一、 引言 会计是以货币为主要计量单位，运用专门的会计学方法核算和监督一个单位的经济活动，并将相应的会计信息汇总成为会计报表供相应的使用者使用有
13、关的经济信息而服务的一种职业。中职财会教学在很大程度上主要以技能教学为主，而在如今创新创业新形势下的中职财会教学，要更好地把握财会教学的特点，以实现中职财会学生在职业能力方面的进步，更好地服务于现代经济社会建设。 二、 基本会计知识教学过程的改革 会计技能教学的改革涉及社会经济的发展，同时也是社会经济不断发展的过程中对会计人才创新性要求的集中体现。但以往的会计职业化培养过程更加注重理论学习，对学生的实践能力不是很重视，重点体现在对会计人员教学过程中课程体系编排不合理、教材的选择偏向基础化而非实践技能，使得会计人才的培养与现代经济体制的发展脱节。因而在基本会计技能教学改革的过程中，摆脱单一的教学
14、模式能够更好地适应如今会计职业化发展的需求，因而这也体现出教师应该更加注重教学环节和教学方法，从教学内容改革和教学方法的改进上提升教学效率。 对会计教学内容的改革重点要体现出对会计基础技能的重视上，会计在企业中充当财务管理者的角色，其基本的财务技能如编制财务报表、监视企业现金流量、明确企业负债情况并制定出股东权益分配的基本规划，必要的时候还要对企业的经营情况通过相关的财务指标进行分析和说明。职业化教育背景下，会计的实用性培养观念占据上风，教学过程要根据企业的需求目标进行改变，由于目前企业经营范围的扩大，财务收支复杂程度提升，这就要求会计的实际能力要更加综合和完备，能够更好地适应职场的需求，因而
15、在接受教育阶段就要明确实践操作和理论内容的结合对于会计专业学生能力提高的重要性，为此，学校要针对性地加强信息化教学的比例，利用多媒体和大数据结合的方式进行教育，以职业背景为前瞻，采用案例教学的方法，使得学生在案例实践中学习会计基础技能。 三、 基本会计技能教学过程的改革 会计是一门需要实践的学科，学生的会计技能也是通过实验和实习获得的，因而，会计技能教学中实验教学和实习锻炼的比例将被放大，颠覆之前以课本知识教学为主的教学方式。在教学过程中，学校要明晰会计专业教学体系架构，为学生设计会计基础实验课程（主要实验基本的会计技能，如读数、点钞、账簿核对等）、会计专项实验（主要实验资产管理、现金核算、财
16、务报表的编制以及分析等）、会计模型实验（通过对案例的分析和实验，系统地检验相关的知识），这三个环节的实验内容贯穿会计技能教学的始终，是在?W生具有一定的会计基础知识的前提下对其进行会计技能培养的重要方式。通过实验课的学习，学生能够更好地体验真实的会计工作场景，对日后要接触的工作内容有充分而准确地接触与掌握，避免在进入职场后茫无头绪、无所适从的情况出现。 为了更好地推进会计技能实践教学，学校要组织资深的教师担任会计实验课程的指导教师，其通过更加系统化的教学体系，结合自身从教和从业的经历对学生进行指导，针对具体问题进行准确的分析，比如在学生实验制定企业的资产负债表的时候，教师要对实验的注意事项和预
17、期要达到的目标提前进行明确，对资产负债表如何编制及其如何反映企业的长期经营水平，并与现金流量表等相关报表的关系进行解读，必要的时候可以进行实验演示，带领学生进行实验，充分地发挥会计实验教学中学生亲自动手演示、操作的教学目标，促进学生关键会计能力的形成。 四、 会计技能测试和修正模块创新 学生在实践的过程中，由于知识掌握不到位或者能力的欠缺，犯错是一件常有的事情，而应用型本科会计人才，未来的工作环境与其现在的学习实践内容有较大的一致性，因而提高学生对错误的认知，加快其对重点知识和核心内容的理解就显得十分重要，因而在实践教学过程中，测试和修正错误的模块是有其必要性的，通过该模块建立学生和教师间的交
18、流与反馈，对实现学生会计能力的快速增长具有重要作用。 五、 结语 综上所述，现代职业教育背景催生了与以往高等教育体制下截然不同的会计教学模式，职业教育背景下，财会专业更看重对市场需求的反馈，根据实际需求调整对学生的教育目标和相应的教学环节，应该明确的是职业教育背景下，培养的会计专业的学生对实践操作的需求强于对理论知识的掌握，这也要求会计技能教学改革要从教学内容、教学方式、教学实践等不同的方面进行，进一步完善职业教育体系下应用人才技能培养的理念，突出理论知识指引下的会计专业学生在关键技能方面的锻炼与发展，相信随着会计教学体系的改革，职业教育下的会计能够更好地迎合创新创业形势下的市场需求。,第一课
19、教学要求:主要学习鹰爪点、钉形点、相向点和相背点写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程。练好基木笔画是写好字的基本功,让我们先从点画入手练习行楷的笔法。点画要凌空取势,课时安排:3课时入笔轻灵,由轻渐重顿笔回收,形如斜飘的水滴。鹰钉爪形点占1之方衣,京字官空之方衣卞,京字官字之方衣,享字官空,向行笔里流动状相背点两点相呼应一左低右稍高立尝乎半小办亦真立尝乎小办亦真立尝乎半小办亦真过华清宫骑红主妃子笑令唐)社校无人知是苏核耒,第二课教学要求;主要学习横连点、纵连点、上挑横和回笔横书写时注意,横画如”房梁”,要平直刚健、有的写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程起有结。“横平竖直”是写汉字的基本要求,但在
20、课时安排:3课时实际书写时,尤其在行书中横更要有变化。横连点一两点迹写美似横纵连点直连写心志思:各尽本耳,心志思怆:各尽本耳志思:各本耳,上挑横横上仰越左吞者买一正法若虫左吞者乐一正法岩出左吞者买一王法岩出8m江山代有才人出多各领风骚数百年,第三课教学要求:主要学习两连横、三连横、右钩竖和附钩竖竖画如字的骨骼,在间架结构中如“房柱”的写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程起支撑作用,要写得有起有结、刚劲有力、正直不课时安排;2课时两连横连带轻细三连横年丰年毛羊丰寿桂么年丰年毛上羊聿寿桂么车丰年毛三羊聿寿桂,附钩竖左上出钩,更画末端向化徐仁阵未来朱化徐仁阵未来末朱化徐仁阵!未来末朱黄鹤楼晴川历历汉阳
21、树3。芳美美鹦鹉洲,第四课-令教学要求:主要学习悬针竖、两连竖、三连竖和附钩的写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程。悬针竖收笔不轻飘,竖与竖的牵丝要轻盈。课时安排:4课时两连竖和三连竖的短竖可用横连点来代之。悬针竖勿显轻连中年平到概列中年斗都忄到顺别列,三连左竖可点代附钩撇笔作园钩获有有有前前前生将进酒天十我散原原原材今今气决还有复基用,第五课心句命教学要求:主要学习回折撇、两连、弯钩撇和三连撇笔画如字之手足,要写得手舞足、生的写法以及掌握起笔、行笔和收笔的过程。动活泼。所以写撇要干净利落,力至笔端,如利刃课时安排:2课时短剑,飘逸如兰,避免钉头鼠尾。折折处夹角校两连一上短下长积极祖对很往物德积极祖对力很往物德小积极祖对力很往物德,弯钩搬尾部向上由:多凡风风風夕刑须玢凡风风風刑须参凡风风夕彤须参均念我自横刀句天笑令兰消课前去留胆而念,56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。库法耶夫57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。吕凯特58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。朱熹59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。笛卡儿60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。左拉,
