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1、硬脊膜外麻醉Epidural Anesthesia 泰州市人民医院麻醉科,教学要求：,掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、 硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。了解 小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项,教学内容：,七、硬膜外麻醉的并发症,五、硬膜外麻醉的临床应用,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,三、穿刺术,一、概述,二、解剖,六、硬膜外麻醉的影响,一、概述,定义硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻
2、滞麻醉，简称硬膜外麻醉。,一、概述,方法,单次法,连续法,一、概述,高位C5T6,中位T6T12,低位T12 L5,骶管骶裂孔,分类,一、概述,局麻药作用的途径：椎旁阻滞经根蛛网膜绒毛阻滞弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻,一、概述,神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反,一、概述,影响局麻药扩散因素：1. 局麻药容量和浓度：质量关系2. 注药速度3. 体位4. 身高5. 年龄： 420y6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/37. 动脉硬化：神经元 基质8. 其他：脱水 休克 恶液质,二、解剖,椎管的解剖颈椎(
3、7节) ：水平,正中直入.胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o60o腰椎(5节)：平行，垂直易刺入骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点,二、解剖,椎管外软组织 黄韧带：宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7骶骨，质坚实，老年人钙化硬如骨质，可用旁入法,二、解剖,脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。 新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分A（运动）A（轻触、压力、痛感） A（肌梭本体感觉）A（痛
4、、温感）B（交感神经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒,二、解剖,脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。软膜：含稠密血管分支（又称血管膜）蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈胸腰骶,二、解剖,二、解剖,胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上段胸根斜行，颈段几乎平行一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差
5、个节段，下胸段差个节段，腰骶段则差个节段,二、解剖,三、穿刺术,体位,体位：侧卧位，脊背部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。 定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或34腰椎间隙。其他体表定位标志: C7 T3 T7,穿刺点的选择 一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙,三、穿刺术,三、穿刺术,1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 穿刺点：横向脊柱正中矢装线 纵向近下棘突上缘,三、穿刺术,2. 侧入法：穿
6、刺点离中线旁开1.5cm进针。穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。,三、穿刺术,直入法,穿刺法,侧入法,三、穿刺术,进入硬膜外间隙的确定方法,阻力突然消失,阻力逐渐增大,皮肤,皮下组织,棘上韧带,黄韧带,棘间韧带,推动注射器时有弹回的阻力感，空气泡被压缩,硬膜外腔,蛛网膜下腔,硬脊膜,落空感，推动注射器时阻力消失，空气泡不被压缩，回抽无脑脊液,负压现象,玻管负压,悬滴试验,部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为88.3；骶管不出现负压大小：颈部-2-6cmH20， 胸部-2-9cmH
7、20， 腰部+2-6cmH20,硬膜外间隙的压力,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,头侧置管,误入椎间孔,尾侧置管,偏于一侧,导 管 的位 置 与 方 向, 是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大-阻滞范围广 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高阻滞更完全,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,浓度,容量,局麻药的容量和浓度,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,局,麻,药,注,射,的,速,度,快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面,注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限,注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5mls为好,四
8、、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响,体位,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,病人因素,五、硬膜外麻醉的临床应用,适应症禁忌症,适应症：下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术,绝对禁忌证：严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机 制异常,相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,五、硬膜外麻醉的临床应用,麻醉前准备麻醉前访视： 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 术前用药：,镇静,抗胆碱,五、硬膜外麻醉的临床应用,麻醉前准备,五、硬膜外麻醉的临床应用,常用局麻药的特点,
9、五、硬膜外麻醉的临床应用,局麻药中加用肾上腺素,局麻药浓度的选择,局麻药的混合使用,应用局麻药的注意事项,已不主张,最低有效浓度和剂量,单一为好,五、硬膜外麻醉的临床应用,注药方法试验剂量：3-5ml注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 13,五、硬膜外麻醉的临床应用,试验剂量的目的确定是否进入蛛网膜下隙确定是否进入血管确定患者对该局麻药的耐受性确定阻滞
10、平面范围以决定第二次给药容量,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因,硬膜外穿刺失败,达不到手术要求,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因 达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量不足 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败,五、硬膜外麻醉的临床应用,硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药510分钟内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围,常见
11、生理扰乱,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,六、硬膜外麻醉的影响（一）,1.CNS的影响：直接：一过性脑脊液压，注药过快a a头晕局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受利多卡因急性中毒阈值（10g/ml）间接：阻滞后低血压引起,六、硬膜外麻醉的影响（二）,2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 平面高于T4 a 心交感神经纤维麻痹 a 心率，心脏射血力,六、硬膜外麻醉的影响（二）, 药理性因素 局麻药a抑制平滑肌 阻滞受体aCO 肾上腺素a兴奋受体aCO 局部因素 注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及CO 反射性,六、硬膜外麻醉的影响（三）,
12、3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位,六、硬膜外麻醉的影响（四）,4. 内脏的影响（血压） 当血压降低至 6070mmHg，肝血流减少26%5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢,六、硬膜外麻醉的影响（四）,硬膜外麻醉术中管理：1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度3. 恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻,七、硬膜外麻醉的并发症,穿破硬膜,误入血管,空气栓塞,穿破胸膜或后腹膜,导管折断,感染,硬膜外血肿,脊神经或脊髓损伤,异常广泛阻滞,全脊
13、麻,并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,1，穿破硬膜 原因 预防 穿破后处理,操作因素,病人因素,初学者,硬膜菲薄,麻痹大意,用具不合适,钙 化,小 儿,脊柱畸形,多次穿刺,改麻醉方式,2，穿刺针或导管误入血管 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 预防：,七、硬膜外麻醉的并发症,注药前应回抽,导管前端不要过于尖锐,常规注入试验量,-3，空气栓塞 原因:血管破裂处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,4，导管折断 原因处理切开取出,中途退出,质地
14、不良,留置时间太长,困难拔管,折叠打结,5，全脊麻 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止 处理：呼吸循环功能支持 预防,七、硬膜外麻醉的并发症,预防穿破硬脊膜,试验量,七、硬膜外麻醉的并发症,6，异常广泛阻滞 特点阻滞范围广但呈节段性，多在注入首次剂量分钟。 临床表现胸闷，呼吸困难，呼吸停止，血压下降或变化不明显 处理：呼吸循环功能支持,7，脊神经根或脊髓损伤 原因 临床表现 预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式,七、硬膜外麻醉的并发症,神经根损伤,脊髓损伤,8，
15、硬膜外血肿 发生率 . 原因 穿刺针或导管损伤 临床表现背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫 预后小时内手术效果好 预防严格适应症，操作轻柔、规范,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,9，硬膜外血肿,七、硬膜外麻醉的并发症,10,感染穿刺点皮肤感染硬膜外间隙感染蛛网膜下隙感染,问题,硬膜外导管断管的原因？病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？,谢谢！,The end,
