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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,等级医院评审意义,1,我院等级医院评审历程,2,医疗质量与安全管理,3,等级医院评审方法,5,等级医院评审体会,6,等级医院评审文件盒,4,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、等级医院评审的意义,等级医院评审,是医院根据医疗机构基本标准和,医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进,医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别,的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等,级的过程。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,评审原则：
2、,政府主导，分级负责，社会参与，公平公正,?,评审方针：,以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理、,绩效，体现以病人为中心,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,评审新特点,?,引入现代医院管理理念和方法,-,“以人为本、以病人为中心”的服务理念,-,持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展,?,评审方式巨大变化,追踪法,-,查看现象之间的逻辑关系、因果关系,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,PDCA,循环,又叫戴明环，是美国质量管理专家,戴明博士提出的，它是全面质量管理所
3、应遵循的,科学程序。,等级医院评审的标准,-PDCA,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,P,（,Plan,）计划。,包括方针和目标的确定以及活动计划的制定,?,D,（,DO,）执行。,执行就是具体运作，实现计划中的内容,?,C,（,Check,）检查。,总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了,，明确效果，找出问题；,?,A,（,Action,）行动（或处理）。,对总结检查的结果进行处理，成功的,经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训,也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个,PDCA,循环中,去解决。,文
4、档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,标准打分,表达的方式,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进措,施落实,Act,有监督、检查,结果,Check,能有效执行,Do,有制度、规章、,流程,Plan,85,百分位数,70,百分位数,50,百分位数,50百分位数,国际先进要求,国内先进要求,国家规定、行,业标准,低于国家规定、,行业标准,起点,体现不同管理层次的目标,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,医疗全面质量管理活,动的全部过程，就是,质量计划的制订和组,织实现的过程，这个,过程就是按照,
5、PDCA,循,环，,不停顿地周而复,始地运转，不断向前,，,实现医疗质量的可,持续改进。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,凡事都应有制度、流程、,培训、执行、检查、反,馈、整改、落实、成效,体现,PDCA,循环,持续改进、螺旋上升,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,评审应用举例,P:,制定实施计,划及实施细则,D:,根据计划具,体执行,C:,通过相关指,标检查实施结,果,A:,分析原因，,及时改进优化,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,评审,医生,科室,医
6、院,三个层面,-,如何做？,二、我院等级医院评审历程,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,高度重视、全面动员,?,制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施,方案,?,召开“医院等级评审全院动员大会”,?,加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组,?,成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室,医院层面,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,广泛宣传、培训到位,?,多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展,板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性,?,统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习,并
7、逐级考核,?,采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内,部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级,进行,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,明确责任、人人参与,将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科,室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条,款有人管”。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,完善制度、夯实基础,制度汇编,医疗制度,重新修订，,新的制,度汇编,分,8,个类目，,涵盖各类,制度,320,项,集体谈话制度、,围手术期管理,制度、手术风,险评估制度、,手术安全核查,制度、医
8、疗安,全（不良）事,件报告制度,立足本职、全面梳理、充分讨,论、制定和修订各类管理制度,200,余项,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,规范流程、现场调研,完善急救中心重大疾病救治的绿色通道,-,急性心肌梗塞,-,急性脑卒中,-,心力衰竭,-,创伤,-,呼吸衰竭,-,颅脑损伤,畅通急诊病人优先收住院流程,完善医疗突发紧急事件流程,心脏骤停、上消化道大出血,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,深入督导、查漏补缺,第二次督导,第一次督导,组建了公益,性、应急、,医疗护理质,量与安全、,药事与信息,等,8,个督
9、导,组,由医疗、护,理、药事、,院感相关专,业共计,127,人组成了,13,个检查组，,对全院进行,全面督导,第三次督导,针对督导发,现问题进行,回访，查看,整改落实情,况,第四次督导,成立了,7,个,专家督导组,，实行半脱,产工作制前,往科室督导,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,及时总结、定期汇报,?,迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负,责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重,点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部,署下一阶段工作。,?,医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内,容，定期向全院通报迎评工作进展情况、
10、自评整改中,存在的问题、强调迎评工作要求。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,科室层面,-,主任、质控小组,思想上高,度重视,协调,指导,主动性,积极性,率先垂范,以身作则,临床科主任,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,三级,医疗,质量,安全,管理,体系,医疗质量与安,全管理委员会,质量与安全管理科,各科室质量与安全,控制小组,决策,指导与监管,执行,质控小组,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,科室质控小组,科主,任：,组长,科护,士长,专业,组组,长,科室
11、,秘书,其他,人员,科室质控小组成员不得少于五人,质控小组结构,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,质控小组工作流程,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,质控小组工作,-,强落实、重管理,综合资料本,严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作,原有内容：,运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论,新增内容：,非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重,症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记,医疗专刊,螺旋式上升：,对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改,进措施和处理意见，实施并评价
12、。,要求：,每个环节、过程都要有书面记录,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,医生层面,-,知晓、执行,医疗质量,会诊,疑难病例讨论,三级医师查房,核心制度,首诊负责,危重患者抢救,手术分级,查对,分级护理,病历书写基本规范与管理,交接班,临床用血审核,术前讨论,死亡病例讨论,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,医疗安全,?,感染管理：,消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等,?,用药安全：,抗菌药物、毒麻精药品等,?,传染病防控：,上报、隔离等,?,医疗纠纷,：防范、处置等,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模
13、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2007-2008,2009-2011,2012,GOAL,基础质,量管理,环节质,量管理,全面质,量管理,卓越质,量管理,三、医疗质量与安全管理,?,医疗质量,-,持续改进,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,基础质量管理阶段,医,院,管,理,年,活,动,完善质量管理制度,构建质量管理体系,建立质量管理机制,树立质量与安全意识,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,院长为医院质,量与安全第一,责任人,医疗质量与安全管理委员会,感染管理委员会,输血管理委员会,药事与药
14、物治疗学委员会,病案管理委员会,医务部质量管理科,工作例会,监督指导,质控培训,奖罚并举,点评通报,科室质控小组,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,以病历质量为抓手，落实医疗核心制度,病历质量四级质控体系,2,3,4,科室质控小组,医院兼职质控员,科室专业组组长,医院临床质控专家组,每月质控两次，每次不少于,10,份运行病历,每月每科抽查,5,份运行病历,本专业组所有出科前病历质控,每月每科抽查,5,份终末病历,1,终末质控,运行质控,科室层面,医院层面,科室层面,医院层面,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删
15、除。,环节质量管理阶段,-,三基三严,-,报告单质量,-,处方质量,-,患者满意度,病历质控,其他环节,-,夜查房,-,医技报告诊断符合率,-,重点部门质量评价,-,临床路径,-,单病种质量管理,-,临床对医技满意度,-,运行病历,-,终末病历,-,死亡病历,-,输血病历,-,抗菌药物病历,-,超长住院天数病历,-,大额病历,-,术前病历,-,电子病历,Before,After,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,全面质量管理阶段,制定质量管理方案,确定医疗质量与安全管理指标,依托信息平台制定数据采集方案,实施全面质量监测与管理,1,2,3,4,文档
16、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,核心制度,病历质量,会诊质量,重点病种,重点手术,不良事件,医院感染,信息平台,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,卓越质量管理阶段,医疗质量,患者满意,患者安全,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,以“手”,为主推力,鼓励患者参与,?,在门诊、,ICU,探视通道、,各病区等患者集中区域放置,快速手消毒剂,?,在病房卫生间、门诊等张,贴宣传画,可及的设施,?,全院范围安装干手纸,?,计算各科室洗手液、消毒,液基本用量，费用按基本用,
17、量从科室扣除,?,快速手消毒剂安装各病区,多部门质控,?,将手卫生作为感染质控,的专项内容,?,手卫生也是护理质控的,常规内容,?,做手卫生的专项反馈,培训宣传,?,感控科：全员培训、入,科培训、一对一培训,?,科室：逐一培训考核,?,手卫生宣传片、宣传画,、口袋卡片、各类资料,?,医疗安全,-,从手做起、推动感控,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,将多重耐药菌纳入危急项管理,电脑预警和手,机,OA,短信提示,检验科,临床医师,护士,医务人员,24,小时内开具,“接触隔离”,完成隔离、,标示、消毒、,物品专用等,工作,手卫生、无菌,操作,文档仅供参
18、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,感染管理科对感染部位、易感因素和耐药,情况进行分析，反馈到药学部、临检中心,在检验科和药学部的协助下，,对耐药严重的抗菌药物提出预,警，全院发布,院感科汇总院内感染等,数据,检验科汇总病原学检,测数据,药学部分析根据耐药菌耐药强度,及种类与抗菌药物的使用的关联,对预警信息的执行情况予以监督，,反馈感染管理科,临床科室做好感染控制、合理用药,减少多重耐药菌的产生,药剂科汇总临床用药信息,多部门协作,流程,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,信息系统助推感染监控,HIS,系统,实现感染
19、病例的主动搜索和预警、危险因素的,统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。,每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、,尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管,）,LIS,系统,PACS,系统,时时,监控,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,四、等级医院评审文件盒,-,10,个,文件盒,1,：规章制度,1-1,文件汇编,1-2,科室管理有关制度、新增添的制度和规定,文件盒,2,：人力资源,科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文件盒,3,：应急管理,3-1,应急预案、抢救
20、流程,3-2,危急值管理（包括文件及登记）,文件盒,4,：综合资料本,科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会,议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及,医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统,计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生,培养登记表、教学情况登记表,、科研项目登记表,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文件盒,5,：科室医疗工作（学习与培训）,5-1,三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结,5-2,业务学习资料，按时间组卷,5-3,住院医师规范化培训（人员、
21、内容、出科理论及操作考核）,5-4,疑难病例讨论及全院会诊,5-5,死亡病例讨论,5-6,重大、高风险、新开展手术的术前讨论,文件盒,6,：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）,6-1,单病种登记,6-2,临床路径登记,6-3,临床路径表单,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文件盒,7,：科室医疗安全负性事件管理,7-1,医疗并发症登记及上报表,7-2,医疗安全（不良）事件登记及上报表,7-3,术后非预期重返手术登记及上报表,7-4 2,周,/1,月再住院登记与上报,7-5 24/48,小时非预期重返重症医学科,7-6,住院超过,30,天登记及上报
22、表,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文件盒,8,：科教管理,8-1,科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件,8-2,科室小讲课登记本,8-3,进修、实习生、研究生学习记录,8-4,科室人员发表的,SCI,论文及核心期刊论文登记及复印,件、省部级及以上获奖证书复印件,文件盒,9,：感染管理,9-1,院感管理,9-2,传染病管理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,10-1,科务公开本,10-2,医院、上级部门下发的未归类的文件,10-3,好人好事、锦旗、表扬信等登记,10-4,医师、护士排班表,10
23、-5,医师交接班登记本,文件盒,10,：科室管理,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,定义：,对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤,支持,等服务的经历进行追踪。,特点与优势：,该方法可以让评价者从患者视角“看”医,疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进,方法。,应用：,追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为,中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,五、医院等级评审方法,-,追踪法,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
24、人删除。,管理组追踪地图,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,医疗组追踪地图,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,护理组追踪地图,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,追踪法的步骤,面谈、现场观察,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线,工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个,计划落实程度。,在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和,交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,进入,PDCA,循环,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
25、人删除。,?,2008,年医院管理年以来的各项活动要求,医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化,各项管理指标。为迎接,2012,年等级医院评审,奠定了一定的工作基础。,?,此次评审以患者需求为导向，更加关注患,者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的,调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现,有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要,求，做到质量可持续性改进。,六、等级医院评审体会,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政,策的能力，吸纳新的,管理理念,，善于使用,管理,学工具,，将,管理知识,灵活应用于实践
26、。不断学,习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促,进医院可持续性走内涵发展的道路。,?,医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实,评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策,以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安,全管理适时结合。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,?,医院管理体系：,将对医院现行的管理体系、流程、方法等,需按评价指标体系进行梳理、整改、落实，这,需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方,法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提,高的过程。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,结束语,此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，,强化了“,以患者为中心”,的服务理念，为医院质,量与安全,可持续发展,指明了方向。,学习、创新、,发展,是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我,们都需努力！,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,
