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1、.,1,预科 疾病概要,类风湿关节炎,.,2,类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的全身性、自体免疫性疾病。 关节滑膜炎是其主要病理改变，严重时可导致关节畸形、功能障碍、甚至致残。 好发于青壮年女性。,.,3,【病因和发病机制】,（一）病因 目前尚未完全清楚。 1.遗传说：流行病学调查显示RA可能与遗传因素有关。 有家族史，患者家族中的发病率是健康人群家族的210倍。同卵双生子的发病率比双卵双生子的发病率高9。,.,4,2.感染说： RA是某些直接感染因子的结果。支原体、白喉杆菌、结核杆菌、巨细胞病毒等都是可以引起RA的病原体，但目前尚未有流行病学的调查依据。,.,5,3.免疫： 多数患者
2、的体内可检出类风湿因子（RF）。 4.其他： 潮湿、寒冷、内分泌失调、疲劳、创伤、精神刺激等诱因。,.,6,（二）发病机制 尽管RA的最初启动原因不明，但在病人的血清中可以查到IgG的自身抗体类风湿因子（RF），因此目前认为它是由免疫球蛋白介导的炎症反应。,.,7,当机体受到抗原刺激后，可以激活T淋巴细胞使之分泌各种细胞因子，在细胞因子的作用下，使B淋巴细胞活化并分泌大量免疫球蛋白，其中变性的IgG可以作为一种自身抗原刺激机体产生RF，RF与IgG结合形成免疫复合物沉积于关节的滑膜处，激活补体后引起免疫病理损伤导致滑膜炎，并进一步破坏骨组织引起关节畸形。,.,8,【病理】,滑膜炎、类风湿血管炎
3、和类风湿结节是RA的三种基本病理改变。 滑膜炎早期镜下见滑膜充血、水肿、炎细胞浸润。病变发展至慢性期滑膜呈绒毛状增生，使滑膜变厚，滑膜表面纤维蛋白沉积，滑膜内形成炎性肉芽组织并向关节软骨扩展形成血管翳，覆盖关节软骨使之糜烂坏死。继之，关节腔纤维蛋白性渗出物逐渐机化，导致关节畸形。,.,9,类风湿血管炎可发生于关节外的任何组织，动静脉均可受累，表现为血管内皮增生，管壁纤维沉着、淋巴细胞浸润、管腔狭窄、阻塞。,.,10,类风湿结节是RA较特异的改变，其病理结构分三层： 中央为含有纤维素和免疫复合物的片状坏死组织； 周围环绕着上皮细胞呈栅栏状或放射状排列； 最外层为纤维肉芽组织。,.,11,【临床表
4、现】,RA大多起病缓慢，关节表现最为突出，主要累及小关节，具有慢性、对称性的特点。此外有乏力、发热、全身不适、食欲减退等表现。,.,12,（一）关节表现 主要为关节僵硬、 肿痛、 畸形、 功能障碍。,.,13,1.关节僵硬： 见于绝大多数RA病人。病变关节僵硬尤以清晨和关节休息后明显，往往持续1小时以上，活动后可减轻，其持续时间与病变的严重成正比，可作为判断病情是否活动的指标。,.,14,2.关节肿胀与压痛： 关节痛是出现的症状，呈对称性，可累及多个关节。常见于手的近端指间关节、掌指关节及腕关节，亦发生于膝、踝、趾、肘、肩等关节。虽有关节肿胀，疼痛和局部压痛，但一般不出现皮肤发红。受累关节可均
5、可出现肿胀，多因关节腔积液或周围软组织炎、滑膜肥厚所致。,.,15,3.关节畸形和功能障碍： 多见于晚期病人。常见的畸形为近端指间关节呈梭形肿胀；手腕向挠侧旋转，手指向尺侧移位，导致掌指关节尺侧偏移畸形；近端指关节半脱位，手指过伸呈“天鹅颈”样畸形。关节肿胀、畸形导致功能障碍，甚至残疾，丧失劳动力。,.,16,.,17,天鹅颈和钮孔花畸形,天鹅颈,钮孔花,.,18,美国风湿病学会，本病影响生活的程度标准： 级：可照常进行日常生活和各项工作； 级：可进行一般日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限； 级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限； 级：日常生活的自理和参与
6、工作的能力均受限。,.,19,（二）关节外表现 1.类风湿结节： 约1/4的人出现，标志着疾病处于活动期。质地坚韧、无压痛。好发于关节隆突和关节伸侧受压部位的皮下组织，腕、尺骨鹰嘴、踝、跟腱等处。,.,20,类 风 湿 结 节,.,21,2.类风湿血管炎：可发生于病人的任何系统，多出现于病情重、RF滴度高的病人。 3.心脏：最常累及心包形成心包炎，多无临床症状。 4.肺：常出现肺间质病变、胸膜炎及结节样病变。,.,22,5.神经系统：病变累及颈椎关节时，出现上肢感觉异常、肌肉无力，甚至瘫痪。病变累及周围神经时，则出现周围神经受压的表现。类风湿脑病可表现为脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。 6.
7、血液系统：有贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。,.,23,7.干燥综合征：本病可继发干燥综合征。 此病是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。最常见的症状是口、眼干燥，且常伴有内脏损害而出现多种临床表现。例如，有皮疹、肌肉无力及关节疼痛、肾功能损害、肺泡炎和咳嗽及呼吸衰竭、萎缩性胃炎及慢性腹泻和肝损害等、周围性神经炎、白血病和血小板减少、淋巴瘤发病率高于正常人44倍等。,.,24,8.肾脏：比较少见。 临床本病出现尿异常，多为抗风湿药对肾脏的损害所致。,.,25,【辅助检查】,1.血常规： 病程长、病情重者有轻度贫血；白细胞大多正常；血小板亦减少。 2
8、.血沉： 疾病活动期血沉增快。,.,26,3.类风湿因子： 约75病人呈阳性，但特异性不高，很多疾病都可出现。目前除了可以定性检查RF外，还可以定量测定RF，对诊断RA更有意义。 4.血清补体及C反应蛋白： 在疾病活动期升高，伴有严重类风湿血管炎者血清补体反而降低。,.,27,5.关节X线检查： 对本病的诊断及严重性的判断均有重要价值。早期关节周围软组织肿胀，有轻度骨质增生；晚期呈现关节脱位与关节强直。,.,28,【诊断与鉴别诊断】,（一）诊断 根据周围小关节，尤其是手关节的慢性对称性炎症、伴类风湿结节、血RF阳性及典型关节X线表现即可作出诊断。,.,29,美国风湿病协会1987年诊断标准,晨
9、僵每天至少1小时，至少持续6周； 近端指关节、掌指关节、腕关节肿胀至少6周； 3个或3 个以上关节肿胀，至少6周； 关节对称性肿胀至少6周； 出现皮下结节； 类风湿因子阳性； 手部X线检查至少有骨质疏松和关节隙变窄。 符合上述诊断标准中的4项，类风湿关节炎即成立。,.,30,（二）鉴别诊断 1.骨性关节炎：50岁以上多见。主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，关节疼痛于活动后加重，一般无红肿及全身症状，关节畸形少见。RF阴性。X线见关节边缘唇样增生，并有钙化。,.,31,2.强直性脊柱炎：2030岁男性多见，常有家族史。以脊柱及下肢大关节受累为主，为对称性腰背疼痛，活动受限。RF阴性，HLA-B27
10、阳性。典型者脊柱X线呈“竹节样”改变可鉴别。,.,32,3.风湿性关节炎： 多见于青少年，主要累及四肢大关节，呈游走性，极少出现关节畸形。RF阴性，抗链球菌溶血素“O”阳性。,.,33,4.系统性红斑狼疮： 关节受累为非对称性，关节X线基本正常。 血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性有助于诊断。,.,34,【治疗】,治疗目的：消除或减轻关节症状，延缓病情发展，防止关节畸形，维持关节功能。 早诊断，早治疗是实现上述目的的唯一途径。,.,35,（一）一般治疗 急性期应注意休息，限制关节活动，严重者应卧床休息。 急性期过后应加强关节功能锻炼，以尽快恢复关节功能。,.,36,（二）药物治疗：
11、 类风湿关节炎（RA）的治疗原则应是强调早期治疗、联合用药及个体化方案，既要给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上使患者的关节病变减缓或停止。,.,37,1.非甾体抗炎治疗药（NSAID） 通过抑制还氧化酶的活性，使前列环素、前列腺素、血栓素合成减少，而达到减轻或消除关节肿胀、疼痛等症状。其只能对症止痛治疗，不能减轻免疫反应和影响疾病进程。该类药物不宜联合使用，如服用一种药物2周以上仍无明显效果，则应换用另一种药物。,.,38,布洛芬0.30.6g，口服，每日34次； 阿司匹林0.61.0g，口服，每日34次； 奈普生 0.20.4g，口服，每日
12、23次； 双氯酚酸 2550mg，口服，每日3次；,.,39,2.慢作用抗风湿药： 起效缓慢，一般需要3个月见效，用药时间长。其通过影响免疫过程而控制病情的进展，尽早应用可阻止关节破坏，减轻功能障碍。有雷公藤、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等。,.,40,3.糖皮质激素： 本类药物抗炎作用强、见效快，但长期使用不良反应多，停药困难，应慎重使用。 一般用于关节炎症状严重、对非甾体抗炎药无效或慢作用抗风湿药未起作用时。,.,41,泼尼松：每日剂量3040mg，口服，分34次服用，并逐渐用NSAID替代； 醋酸去炎松A，每次2.510mg； 乙酸倍他米松， 每次1.56mg； 用于全身症状已经控制，
13、有12个关节症状明显，可予以激素关节腔内注射，一年内不能超过35次；禁忌症为注射局部及附近有软组织炎症者。,.,42,（三）外科治疗 对药物治疗效果不理想或伴关节畸形者，可行手术治疗。 轻者行滑膜切除术； 关节畸形及功能障碍者应进行关节置换术。,.,43,（五）中医中药 现代药理研究，滋阴清热、健脾和胃、益气养血的中药都具有免疫调节作用，如黄芪、党参等益气药能增强网状内皮系统吞噬功能，中医的四种补方（四君子汤、四物汤、六味地黄丸、参附汤）均能明显地促进淋巴细胞转化及形成活性花环，清热解毒药山栀、丹皮等有免疫调节（主要是免疫抑制）作用。 中药是一种非常有前景的治疗类风湿性关节炎的方法。,.,44,【预后】,本病病情进展及预后个体差异很大。10%的患者可自行缓解，不留后遗症，大多数病人呈发作与缓解交替的过程，病情可基本缓解。,.,45,
