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1、粒细胞缺乏症Agranulocytosis,一、概述,* 白细胞减少症(Leukopenia)： 成人低于4.0109/L； 大于和等于10岁的儿童低于4.5109/L； 小于10岁的儿童低于5.0109/L。,* 粒细胞减少症(Agranulocytopenia)： ANC低于1.5109/L。,定 义,* 粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)： ANC低于0.5109/L。,* 急性粒细胞缺乏症(Acute Agranulocytosis)： ANC低于0.5109/L或完全消失 伴有畏寒、高热、多汗等全身症状,病 因,*化学：药物、苯及其衍生物*物理：X线和射线等*微生物：病毒
2、、细菌和寄生虫*其他：遗传性、营养缺乏、结缔组织病等,1.粒细胞生成障碍2.粒细胞破坏或消耗过多3.粒细胞分布异常4.粒细胞释放障碍,发 病 机 制,粒细胞生成障碍,1.骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物2.药物非免疫性粒系造血抑制：毒性和特异性反应3.无效造血：细胞成熟障碍 MDS、PNH、巨幼细胞贫血4.生成受抑或衰竭：白血病、恶性肿瘤骨髓转移、家族 性慢性粒细胞减少,粒细胞破坏或消耗过多,1.免疫相关性 a.药物诱发：氨基比林、奎尼丁 b.自身免疫性：SLE、Felty综合征 c.同种免疫性：新生儿同种免疫性粒细胞减少2.非免疫性 a.脾亢 b.细菌感染 c.血液透析,ANC,粒细
3、胞分布异常,循环池,边缘池,皮下注射0.1%肾上腺素0.10.3ml后，粒细胞可增加原来水平的一倍或达到正常人的水平，(其作用可持续2030分钟)则提示为假性粒细胞减少症。血压高者不宜用。,肾上腺素试验,异体蛋白反应过敏反应内毒素血症,粒细胞释放障碍,惰性白细胞综合征（lazy leukocyte syndrome)本征多发生在儿童，主要表现顽固性感染：如口腔炎、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、皮肤感染等，可反复再发；外周血白细胞计数可轻度下降，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增多；肾上腺素试验不能使外周血的中性粒细胞增加；中性粒细胞趋化运动和变形运动减弱，吞噬功能和细胞内杀菌功能正常；骨髓象正常；体液
4、及细胞免疫功能检查正常。,三、临床表现,诱因可不明确,头昏乏力,失眠多梦,轻度感染,可无症状,诱因明显,畏寒高热,全身酸痛,咽峡溃疡,败血症,白细胞减少症,粒细胞缺乏症,四、实验室检查,血 象,*ANC0.5109/L *红细胞正常 *血小板正常 *淋巴细胞比例增高,骨 髓 象,*粒系完全消失 *仅见少量原粒及早幼粒,*个别免疫性粒细胞减少症患者可阳性*有辅助诊断意义*多次输血者或经产妇亦可阳性,白细胞凝集素,*诊断要点： 诱因和起病特点 血象和骨髓象 *鉴别诊断： 急性再生障碍性贫血 急性白血病,五、诊断和鉴别诊断,*祛除诱因 *禁用解热镇痛药 *严格隔离保护 *经验性抗感染治疗 *G-CS
5、F、GM-CSF,六、治 疗,糖皮质激素免疫因素所致pred 10-20mg po tid碳酸锂对粒系造血有刺激作用肾病者慎用200-300mg po tid 200mg po bid*4-6w,经验性治疗选择应基于： 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史,中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,高危（以下任一因子）：(1)ANC0.1l09/L或预计中性粒细胞缺乏持续7 d。(2)有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统改变
6、或精神症状；血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。(3)肝功能不全（转氨酶水平5倍正常上限）或肾功能不全（肌酐清除率 30 ml/min）。,感染风险评估,感染风险评估,低危：中性粒细胞缺乏预计在7d内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。,特征 分值 疾病负荷无或轻微症状5中度症状3 无低血压5 无COPD4 实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染4 无脱水3 门诊病人3 年龄60岁2,MASCC风险计分模型,Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18(16): 3038-51.,粒细胞缺
7、乏伴发热的常见病原菌,早期细菌为主常见G+菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌和肠球菌常见G-菌大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。常见病毒单纯疱疹病毒（HSV）呼吸道合胞病毒（RSV）副流感病毒和流感病毒A和B。后期念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。,静脉单药治疗（选择其一）： 亚胺培南/西司他丁（1级） 美罗培南（1级） 哌拉西林/他唑巴坦（1级） 头孢吡肟（1级） 头孢他啶（2B级）,NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗,静脉抗生素联合治疗： 氨基糖甙类抗假单胞菌青霉素（1级）-内酰胺酶抑制剂（1级） 氨
8、基糖甙类广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶） 环丙沙星抗假单胞菌青霉素（1级） 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀,正确使用万古霉素和其它抗G+药物,万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染：血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；X线影像学确诊的肺炎；在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎,如果未鉴别出耐药Gram阳性感染（如M
9、RSA），且无临床适应症，应在2-3天停用万古霉素。 利奈唑胺奎奴普丁/达福普汀和达托霉素指定用于有记录的耐万古霉素病原菌（如VRE）感染或不适合万古霉素的病人 利奈唑胺考虑用于呼吸机相关性MRSA肺炎。,正确使用万古霉素和其它抗G+药物,2010 IDSA指南,低危,高危,环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸,口服用药,静脉用药,不需要万古,需要万古,碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星,氨基糖甙类 +碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星,万古霉素 + 氨基糖甙类 +碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星,3-5天内评价对经验治疗的反应,有反应发热趋势下降感染的症状和体征稳定或
10、改善病人血流动力学稳定,不改变初期经验治疗方案如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程初期抗生素至少用至中性粒细胞计数500/mcL并继续增加时,治疗有反应的病人不明原因发热的处理,中性粒细胞500/mcL,中性粒细胞500/mcL,感染部位及病原菌治疗持续时间皮肤/软组织7-14天血源感染（无并发症）革兰氏阴性菌10-14天革兰氏阳性菌7-14天金葡菌第一次血培养阴性后 2周酵母菌第一次血培养阴性后2周,感染治疗持续时间建议,注：对具体病人而言可能需要修改。,感染治疗持续时间建议（续）,感染部位及病原菌治疗持续时间鼻窦炎14-21天细菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培养第一次阴性后最少2周霉菌（如曲霉菌）最少12周,注：下列情况考虑拔除导管念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属,3-5天内评价对经验治疗的反应,无反应持续或间歇性发热感染的症状和体征无改善血培养持续阳性,特殊部位评价,特殊部位评价,特殊部位评价,抗细菌药,在中性粒细胞减少性发热的随机试验中，最近的荟萃分析显示头孢吡肟增加死亡率。 Yahav D,et al. Lanct Infect Dis 2007; 7(5): 338-348 哌拉西林/他唑巴坦可干扰半乳甘露聚糖检测。,抗细菌药,抗真菌药,抗真菌药,抗真菌药,谢谢！,
