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1、精神障碍的,检查与诊断,第一节,精神科医患关系,第二节,精神障碍检查,第三节,精神障碍诊断的原则和思路,第四节,精神科病历书写,重点难点,熟悉,了解,掌握,精神障碍检查及病史采集的内容；精神障碍诊断的原则和思,路。,精神科医患关系的特点；精神检查的技巧。,精神科病历书写的特点；精神科标准化量表的使用。,精神科医患关系,第一节,?,精神病学（第,8,版）,（二）精神科医患关系的重要性,?,精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查，良好,的的医患关系是获得真实信息的重要基础,。,?,良好的的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。,?,良好的医患关系可以为患者提
2、供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一,般准则，学会与他人沟通，培养信任感。,?,良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，减少医疗纠纷的发生。,精神科医患关系,?,精神病学（第,8,版）,（三）如何建立良好的医患关系,?,相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；,?,不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；,?,要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者,的疾病行为和情绪反应；,?,在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；,?,理解医患关系是一个动态的关系，医
3、生应根据情况适时做出调整；,?,医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发,展任何超出此范围的人际关系。,精神科医患关系,精神障碍检查,第二节,（一）精神检查的目的,?,获取必要信息以便确立诊断；,?,从完整的“人”的角度了解患者；,?,了解患者所处的环境；,?,形成良好的医患治疗关系；,?,向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。,?,精神病学（第,8,版）,一、精神检查,1.,开始,面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意：,（,1,）不受干扰的环境,（,2,）自我介绍与称谓,（二）精神检查的步骤,?,精神病学（
4、第,8,版）,如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、,意识障碍、智力低下或痴呆的问题。,如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者,询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。,一、精神检查,?,精神病学（第,8,版）,3.,结束,深入交谈时间视问题的复杂性而定，,一般持续,2045,分钟。在交谈临近结束时，,检查者应该做一个简短的小结，并且要询问患者是否还有未提及的很重要的问题。对,患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后,同患者道别或安排下次就诊的时间。,一、精神检查,（二）精神检查的步骤,1.,观察,2
5、.,倾听,3.,提问,4.,非言语沟通,5.,肯定,6.,澄清,7.,代述,8.,重构,9.,鼓励表达,（三）精神检查的技巧,?,精神病学（第,8,版）,一、精神检查,1.,外表与行为,2.,情绪状态,3.,言谈与思维,4.,感知觉,5.,认知功能,6.,自知力,（四）精神检查的内容,?,精神病学（第,8,版）,一、精神检查,1.,意识障碍患者,2.,不合作患者,（五）特殊情况的精神检查,?,精神病学（第,8,版）,一、精神检查,病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面：缺乏对疾病,的认识因而隐瞒事实；由于紧张拘束，遗漏了重要事件；不合作、缄默不语。因此，,向知情者（包括与患者
6、共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工,作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务,人员）了解情况常常是必要的。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使,家属成为治疗的正性因素。,?,精神病学（第,8,版）,二、病史采集,1.,一般资料,2.,主诉,3.,现病史,4.,既往史,5.,个人史,6.,家族史,（一）病史采集的内容,?,精神病学（第,8,版）,二、病史采集,?,病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。,?,在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先,征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。,?,同家属谈话时
7、，患者是否在场，可由患者自己决定。,?,我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自,愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医,生首先向家属或知情人了解病史。,（二）病史采集的程序,?,精神病学（第,8,版）,二、病史采集,某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度,来决定是否最终采用。,1.,信息来源全面、明确、无矛盾。,2.,信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。,3.,信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。,4.,不同来源的信息相互矛盾。,（三）病史采集的采信,?,精神病学（第,8,版）,二、病史采集,1.
8、,与患者晤谈,2.,与家属和知情人晤谈,3.,收集患者的书写材料,4.,复习既往病历记录,（四）病史采集的方法,?,精神病学（第,8,版）,二、病史采集,?,精神病学（第,8,版）,三、躯体检查,（一）目的和意义,许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例,的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病，应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。,（二）内容,重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、,躯体外伤疤痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。,?,精神病学（第,8,版）,四、标准化量表,（一）智力测验,韦氏成人智力量表（,Wechsler
9、 Adult Intelligence Scale,，,WAIS,）,（二）人格测验,明尼苏达多相个性调查表（,Minnesota Multiphasic Personality Inventory,，,MMPI,）,?,精神病学（第,8,版）,（三）精神症状评定量表,1.,阳性与阴性症状量表（,Positive and Negative Syndrome Scale,，,PANSS,）,2.,汉密尔顿抑郁量表（,Hamilton Depression Scale,，,HAMD,）,3.,汉密尔顿焦虑量表（,Hamilton Anxiety Scale,，,HAMA,）,4.,药物副反应量表（
10、,Treatment Emergent Symptom Scale,，,TESS,）,5.,简明精神状况量表（,Mini-Mental State Examination,，,MMSE,）,6.,患者健康问卷抑郁自评量表（,Patient Health Questionair-9,，,PHQ-9,）,四、标准化量表,?,精神病学（第,8,版）,五、实验室检查,（一）常规检查,（二）毒理学检查,（三）血药浓度监测,?,精神病学（第,8,版）,六、特殊检查,（一）脑电图,（二）头颅,CT,及,MRI,精神障碍诊断的原则和思路,第三节,（一）症状学诊断,（二）等级诊断,（三）共病诊断,?,精神病学（
11、第,8,版）,一、诊断原则,（一）,SSD,诊断,?,首先确认,症状,（,symptoms,，,S,）,?,然后从症状构筑,综合症,（,syndrome,，,S,）,?,由综合症引出各种,可能的疾病学诊断,（,hypothesis diagnoses,，,D1,）,?,通过,鉴别和排除假设诊断,（,differentiated diagnoses,，,D2,）,?,最终做出,疾病分类学诊断,（,nosology diagnosis,，,D3,）,?,精神病学（第,8,版）,二、诊断思路,?,精神病学（第,8,版）,（二）多轴诊断,DSM-,的五轴诊断观点：,轴,I,：临床综合征，或可能的临床焦
12、点问题。一般情况下是主要诊断。,轴：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。,轴：一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成,为临床风险评估的重要内容。,轴：心理、社会、环境影响因素。根据一般正常人在类似情况下的体验来进行评估。,轴：目前和过去,1,年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。,轴,I,至轴都可以作为临床的主要诊断，轴和轴作为补充资料。,二、诊断思路,?,DSM,IV,临床定式访谈（,Structured Clinical Interview for DSM-IV,，,axis I,，,Patient Version
13、,，,SCID-I/P SCID,）、,?,简明国际神经精神访谈（,the MINI-International Neuropsychiatric Interview,，,MINI,）,?,复合性国际诊断交谈表（,Composite International Diagnostic Interview,，,CIDI,）,?,精神病学（第,8,版）,三、标准化诊断性精神检查工具,精神科病历书写,第四节,?,客观,?,目的性,?,全面,?,细致,?,精神病学（第,8,版）,精神科病历书写,发现与识别症状与体征即是临床检查，根据检查结果做出疾病学,推断，就是诊断过程。这也是临床检查与诊断学的基本内容。精神科,的检查和诊断与其他临床学科并无本质区别，它同样是一门实践技能，,需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。,谢,谢,观,看,
