糖尿病基础知识课件.ppt

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1、糖尿病基础医学知识,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊：主诉、现病史、 既往史检查：一般体检、 实验室检查诊断：,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案，均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握安全性（低血糖风险）最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）药物品牌代言人认可度,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,

2、正常的葡萄糖代谢,血糖,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,食物摄取（+）,肝糖原分解（+）,其它营养物质转化（+）,外周组织氧化分解（-）,肝糖原合成（-）,转化成其它营养物质（-）,激素调节,来源,去路,调节糖代谢的激素,胰岛素,皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素,作用最突出,降血糖激素,升血糖激素,廖二元主编， 内分泌学 2004，1383-1410。,正常血糖调节简图,(-),潘长玉主译， Joslin 糖尿病学，2007，149-150。,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸

3、、脂肪酸、K+ 、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,生理性胰岛素分泌的节律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U,糖尿病学许曼音, 2004；6465,胰岛素的双时相分泌模式,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,糖尿病学许曼音, 2004；6465,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟

4、的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降,第二时相：延迟分泌相,第一时相（早相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷

5、,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传+环境,潘长玉主译， Joslin 糖尿病学，2007，338。,高血糖的症状,“三多，一少”,糖尿病的其他症状,瘙痒,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病前期-糖调节受损,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation, IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间

6、的状态,空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose, IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间,糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病分型,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及

7、青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性,遗传（ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素复杂,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症

8、及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,高血糖,酮症酸中毒,高血糖高渗综合征,乳酸性酸中毒,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高

9、血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病酮症酸中毒发病机理,激素异常胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）,代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,糖尿病高血糖高渗状态,本症特征为严

10、重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,糖尿病高血糖高渗状态的诱发原因,感染药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性,高血糖高渗透压状态（HHS）,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病乳酸性酸中毒,主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为

11、乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病乳酸性酸中毒,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,糖尿病低血糖症,糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,发生低血糖的原因,胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状

12、况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,低血糖分类,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN）糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR）糖尿病神经病变（Diabeti

13、c Neuropathy）糖尿病心脑血管病变糖尿病足（Diabetic Foot）糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 ,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,HbA1c,糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c 的达标值ACE(1) 达标值： 6.5% ADA(2)达标值： 7.

14、0%,ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association,HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系,HbA1c每升降1，MPG约升降2mmol/L,Curt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007,平均血糖（MPG）,mg/dl,mmol/l,6,135,7.5,7,170,9.5,8,205,11.5,9,240,13.5,10,275,15.5,11,310,17.5,12,345,19.5,A1C (

15、%),口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75g OGTT：方法：一般在上午7-9时进行，禁食8-10小时，试验前休息半小时，将溶于300毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在0、30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断指标。,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊：主诉、现病史、 既往史检查：一般体检、 实验室检查诊断：,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案，均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操

16、作性：有效、简单、易学、易教、易掌握安全性（低血糖风险）最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）药物品牌代言人认可度,糖尿病的治疗目标,各种指南推荐血糖控制达标值,1. IDF Clinical Guidelines Task Force 2012. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2014, 37(suppl 1):S14-S803. AACE Diabetes Care Plan Guideline, Endocr Pa

17、ct, 2011;17(Suppl 2):1-534. 中国糖尿病防治指南（征求意见稿），2013,中国2型糖尿病的控制目标,中国2型糖尿病防治指南2010年版,*毛细血管血糖,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,控制目标的个体化设定,糖尿病个体化治疗1,2根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定HbA1c的控制目标。 患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果,Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )S. Del Prato; J. LaSalle; S. Matthaei; C. J. B

18、ailey Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.2010,设定个体化治疗目标,更严格的血糖控制适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标：HbA1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEM

19、ENT 1, JANUARY 2009.,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊：主诉、现病史、 既往史检查：一般体检、 实验室检查诊断：,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案，均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握安全性（低血糖风险）最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）药物品牌代言人认可度,糖尿病治疗五架马车,糖尿病治疗的综合策略,2013版 中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿

20、）,2型糖尿病进展性疾病,Holman R. Diab Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.) S21-25,随着细胞功能减退要不断调整治疗方案,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时 胰岛素,预混胰岛素,或,2013年中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）治疗路径,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计 （ 身高-110）30（中等体力劳动水平）/千卡三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 10-20% 脂肪 20-25%三餐分配 1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5,朱禧星.现代糖尿病

21、学。上海:复旦大学出版社.7:176-177,糖尿病运动治疗,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2013年中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,频率和时间每周至少150分钟，分5天，每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始，推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖 或 未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动后心率： (220年龄)(5070%) 简单的自身感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，能说话，但不能唱歌,血糖监测,血糖自我监测时间点,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊：主诉、现病史、 既往史检查：一般体检、 实验室检查诊断：,制定治

22、疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案，均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性：有效、简单、易学、易教、易掌握安全性（低血糖风险）最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小： 降糖 降糖之外（血管保护）药物品牌代言人认可度,内容,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,一线用药和联合用药中的基础用药,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,双胍类,主要种类二甲双胍,双胍类药物不良反应,消化道反应金属味

23、、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发生于老年人、缺氧、心肺/肝/肾功能不全的患者服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素B12吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,双胍类药物使用注意事项,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,禁忌症 - 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率45mlmin-1） - 肝功能不全 - 严重感染 - 缺氧 - 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂

24、-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,磺脲类药物的通用名及商品名,格列本脲（优降糖 ）格列齐特（达美康 ）格列吡嗪（美吡哒 、瑞易宁为控释片）格列喹酮（糖适平 ）格列美脲（亚莫力 、万苏平 ）,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖老年人慎用，个体差异较大体重增加（高胰岛素血症）5%的胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,磺脲类药物失效,原发性失效 ： 约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物 治疗时，血糖不能控制 继发性失效：有些患者在初始治疗时反应良好，但经

25、过数月或数年后疗效减弱或消失,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）（2013年),磺脲类作用特点,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,格列奈类,瑞格列奈（诺和龙；孚来迪 ）那格列奈（唐力 ）,格列奈类作用特点,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）（2013年),作用特点：吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外） 格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促

26、泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖苹 、卡博平 ） 伏格列波糖（倍欣 ） 米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制剂的特点,中国2型糖尿病防治指南 2013 征求意见稿叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.,能降低HbA1C0.5%-1.4%适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者单独使用不发生低血糖 若出现低血糖，必须使用葡萄糖或蜂蜜纠正不良反应： 胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻,-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌证,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.,明显消

27、化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及严重造血系统功能障碍,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,噻唑烷二酮类,罗格列酮 （文迪雅 ） 吡格列酮 （艾可拓 、艾汀 ）,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J M

28、ed 2007;356:1-15,2007-2010针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 结果：罗格列酮撤市风波,Actos(吡格列酮)事件及EMA建议,基于一项在法国做的回顾性研究：服用吡格列酮的患者与服用其它降糖药的患者相比，膀胱癌的患病风险明显增加 2011年6月法国宣布：暂停使用含吡格列酮的药物德国宣布：不建议在新诊断的糖尿病人中使用含吡格列酮的药物EMA表示会继续关注含其药物安全性,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:2653

29、2659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,Incretin (肠促胰素),DPP-抑制剂,基于肠促胰素治疗的家族,基于肠促胰素的治

30、疗,DPP 4抑制剂,GLP-1受体激动剂,基于Exendin-4的骨架,人GLP-1类似物,什么是GLP-1?,一种由31个氨基酸组成的肽链由胃肠道L-细胞分泌通过进食反应分泌(直接腔内刺激和间接神经刺激)肠促胰素家族成员之一 肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP 是另一种肠促胰素,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al

31、. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,促进饱胀感降低食欲,GLP-1调节血糖的作用机制,T2DM患者存在GLP-1分泌及作用受损,Toft-Nielsen et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:371723Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652,1) GLP-1分泌减少,GLP-1受体激动剂,Liraglutide利拉鲁肽（诺和力） Exenatide艾塞那肽

32、 （百泌达 ）,利拉鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物,Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794,基于肠促胰素治疗的家族,基于肠促胰素的治疗,DPP 4抑制剂,GLP-1受体激动剂,基于Exendin-4的骨架,人GLP-1类似物,新型降糖药物：DPPIV抑制剂,DPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1无活性产物,DPPIV抑制剂,目前常见：捷诺维（磷酸西格列汀）佳维乐 （维格列汀)安立泽 （沙格列汀）欧唐宁 （利格列汀）,GLP-1

33、受体激动剂 vs DPP-4抑制剂,1. Kendall et al. Eur J Intern Med 2009;20:S329322. White et al. JAPhA 2009;49(Suppl. 1):S3040,内容,胰岛素的发现,1921年 从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床,为纪念他们为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷（Banting）医生的生日（11月14日）定为世界糖尿病日,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素的发展史,目前市场上的胰岛素,胰岛素分类,按作用特点分类,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,胰岛素发展史上的两次飞跃,动物胰岛素的副作用,免疫反应

34、 胰岛素耐药 血糖不稳定 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 水肿（水钠潴留）,人胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素： 胰岛素治疗史上的第一次飞跃,诺和灵系列,诺和灵 R,诺和灵 N,诺和灵 30R,诺和灵 50R,人胰岛素制剂的不足,作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配,500,400,300,0,100,200,血浆胰岛素浓度（pmol/L）,1,0,2,3,4,时间（小时）,中效人胰岛素的缺陷,为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方

35、便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素类似物：胰岛素治疗史上的第二次飞跃,临床常见胰岛素类似物的种类,速效胰岛素类似物诺和锐 （门冬胰岛素）优泌乐 （赖脯胰岛素）长效胰岛素类似物诺和平 （地特胰岛素）来得时 （甘精胰岛素）预混胰岛素类似物诺和锐 30, 诺和锐 50优泌乐 25/75, 优泌乐 50/50,诺和诺德胰岛素类似物,门冬胰岛素（诺和锐）,门冬胰岛素30（诺和锐30）,地特胰岛素（诺和平）,Pro,Asp,速效胰岛素类似物：诺和锐,以门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸,常规人胰岛素,诺和锐迅速解离,诺和锐(门冬胰岛素）,达峰时间

36、: 90150 分钟,达峰时间: 4060 分钟,毛细血管壁,皮下组织,诺和锐产品说明书诺和灵R产品说明书,预混胰岛素类似物-诺和锐30,116,不同比例的可溶性门冬胰岛素以满足患者对于不同比例预混胰岛素的需求,70%,30%,速效胰岛素门冬胰岛素,中效鱼精蛋白晶体化的门冬胰岛素,预混混悬物,预混胰岛素类似物-诺和锐50,长效胰岛素类似物,诺和平 _ 地特胰岛素来得时 _甘精胰岛素,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的给药方式,皮下注射静脉注射吸入（目前已停止研究）口服胰岛素（尚在研发）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀

37、部- 吸收最慢注意经常更换注射部位,正确的注射方法,正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,注射胰岛素可能会出现的不良反应,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2013年版K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.,2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,2013版CDS指南的

38、胰岛素治疗路径,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素起始治疗的时机,起始胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,起始预混胰岛素治疗的方案,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,预混胰岛素每日1次注射方案,起始剂量： 0.2U/(kgd) 注射时间：晚餐前,剂量调整： 根据患者的空腹血糖水平调整剂量 3-5 天调整一次，每次调整的剂量为 1-4 单位，直到空腹血糖达标,示意图,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,胰岛素浓度曲线,上午,下午,傍晚,睡时,早餐,宵夜,午餐,晚餐,预

39、混胰岛素每日两次注射方案,起始剂量： 0.2-0.4 U/(kgd) 剂量分配：早餐前 剂量1/2日剂量晚餐前 剂量1/2日剂量,剂量调整： 根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量 3-5 天调整一次，每次调整的剂量为 1-4 单位，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,方案举例：诺和锐 30每日两次注射方案,未使用过胰岛素治疗的患者起始剂量：（口服药治疗不达标和新诊断糖尿病患者）以早、晚餐前各注射6单位起步0.2-0.4U/kg/d起始，1:1早晚分配 并根据餐前血糖水平逐步调整剂量剂量调整：,Raskin,et al. Diabetes Care.20

40、05;28:260-65Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,起始胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,基础胰岛素+OADs治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,基础胰岛素+OADs治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,示意图,胰岛素的分类 胰

41、岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素强化治疗方案,2型糖尿病患者胰岛素强化治疗,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,睡前予中/长效胰岛素模拟基础胰岛素分泌，控制夜间和空腹血糖进餐时予以速效/短效胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,强化治疗方案1：基础-餐时胰岛素方案,强化治疗方案2: 持续皮下胰岛素输注（CSII）,CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小,需要胰岛素泵来实施治疗,适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2 型糖尿

42、病患者,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,胰岛素强化治疗一日剂量分配,基础-餐时方案 剂量分配：早餐多2530% 中餐少1520% 晚餐中量2025% 睡前小20%根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前、中餐前和晚餐前追加20%,强化治疗方案3: 每日三次预混胰岛素类似物,使用门冬胰岛素30每日两次治疗，HbA1c7.0%或午餐 PPG不满意可以转为双时相门冬胰岛素30每日三次强化治疗方案午餐前加2-6U起始，早餐前量酌减2-4U,诺和锐

43、30每日三次直接起始方案,停用胰岛素促泌剂起始剂量0.4U/kg体重/日，早:中:晚= 2:1:2 ；根据餐前血糖水平调整剂量,1. N. Yoshioka, et al。Res. Clin. Pract. (2009),2. Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,推荐的诺和锐30剂量调整方案,早餐前血糖,晚餐前血糖,午餐前血糖,晚餐前血糖,早餐前血糖,诺和锐30的剂量调整计划,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al. Diabetes Ca

44、re 2005;28:260-265,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,关于早期强化治疗,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,小结,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,糖尿病手术治疗,背景临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术治疗的方式腹腔镜下胃束带术胃旁路术疗效判定 术后仅用生活方式可使HbA1c6.5%空腹血糖5.6mmol/l 可试为2型糖尿病已缓解,NEW,中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）(2013年）,Thank You！,