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1、,GIOP,GLUCOCORTICOID- INDUCEDOSTEOPOROSIS,糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗英国报道，口服GC者约占该国成人人口的1%在年龄70-79岁的老人中增加到2.4%该国约有35万人存在GIOP的风险长期使用GC易出现许多并发症，其中GIOP最常见,概述,GC治疗常见并发症,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,骨质疏松症（OP）分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见）特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,GIOP指南,美国风湿病学会（ACR，20
2、01年）英国皇家医师学会（伦敦，2003年）美国退伍军人医学部（VAMC，2003年）荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）,剂量与疗程,骨质丢失程度与GC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说，根据GC剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度 就发生GIOP来说，相当于泼尼松剂量2.5mg/d 为小剂量,2.5-7.5mg/d为中等剂量, 7.5mg/d为大剂量多数研究把泼尼松7.5mg/d作为引起GIOP的阈值，但未达成共识，认为无最小安全剂量疗程小于3个月为短期，3-6个月为中短期，超过6个月为长期使用,流行病学,GIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位但医生和患者均未对此引起足够
3、的重视一项调查显示，仅5%采用激素替代（HRT）和1.8%采用二磷酸盐来预防和治疗 强的松7.5mg日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降与绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高，即T-score 在-1 -1.5，而不是低于-2.5 长期应用GC骨折风险增加椎体骨折危险性增加4倍，髋部和桡骨骨折增加2倍,50% of glucocorticoid users lose bone (genetic variability)30-50% of glucocorticoid users sustain vertebral fracturesRate of bone loss:
4、 up to 15% per annumBone loss most pronounced in the first 6 - 12 months of therapy,GIOP,GIOP Dose and Duration Dependent,Prednisone 7.5 mg will double the fracture riskCumulative dose affects the severity of bone lossAlternate day dosing does workInhaled steroids do result in bone loss1000 g /day p
5、er year BMD 0.1 SDSignificant loss over 10 - 20 years,GIOP,Trabecular bone is affected earlier and more severely than cortical boneGlucocorticoids often coexist with other risk factorsRheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral fracture risk by 4- 5 fold compared to RA aloneRheumatoi
6、d arthritis and glucocorticoids double hip fracture risk compared to RA aloneMen and women are equally susceptible to the effects of glucocorticoids,GIOP发病率,徐胜前等，临床内科杂志 ，2004，21， 11.,GC治疗明显提高骨折的风险,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,GC剂量越大,骨折风险越高,J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,GIO
7、P发病机制,糖皮质激素,雌、雄激素,尿钙,肠钙吸收,成骨细胞,雄激素,肌力,血钙,破骨细胞、骨吸收,PTH,成骨细胞、骨形成,骨密度下降,Preventive Medicine 36 (2003) 243249.,临床表现,早期无明显临床症状，后期可出现乏力、骨痛、骨折部分患者可出现无菌性骨坏死、和与骨丢失有关的肌病皮质醇增多症特有的体征在GIOP患者多不明显,诊 断,骨密度（BMD）：双能X线吸收仪（DEXA）：诊断金标准高灵敏度定量超声法（QUA）等骨生化指标：如骨钙素水平降低护骨素水平降低,GIOP治疗选择,糖皮质激素,雌、雄激素,尿钙,钙吸收,成骨细胞,雄激素,肌力,血钙,破骨细胞、骨
8、吸收,PTH,成骨细胞、骨形成,骨密度下降,Preventive Medicine 36 (2003) 243249.,thiazides,calcium,Vitamin D,calcitonin,bisphosphonates,fluoride,anabolic steroids,estrogens,Vitamin D,PTH,表1 GC所致骨丢失或骨质疏松的处理,GIOP防治指南（ACR 2001年）,开始GC治疗（pred5mg/d），并计划治疗3个月,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit D制剂,双膦酸盐,Recommendations for the Prevention and T
9、reatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1496-503.,GIOP防治指南（ACR 2001年）,长期GC治疗（pred5mg/d）,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit D制剂,HRT（激素缺乏或有指征者）,BMD监测（腰椎和/或髋部）,-1SD,正常,双膦酸盐或降钙素,
10、随访复查每半至1年,Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Arthritis Rheum. 2001 Jul;44(7):1496-503.,预 防,GC用药原则：使用最低剂量、最佳给药方式，最低疗程科学的生活方式：不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶合理的膳食营
11、养合理的体育锻炼（负重锻炼）GC治疗开始2年中，应定期（每隔6个月）检查BMD并随访,治 疗,基础用药：钙制剂和VitD骨吸收抑制剂：HRT、SERMs、降钙素、双膦酸盐类促进骨形成的药物：氟化物、同化类激素、小剂量睾酮、GH、PTH等糖皮质激素受体（GR）选择性调节剂（SeGRMs）,注：A: 循证医学Ia类证据所引出的推荐等级；a:不是主要终点；b:资料不一致,表2 各类干预措施预防/减少GC骨丢失和椎体骨折的效能（循证医学推荐级别）,表3 干预措施预防/减少GC所致骨丢失的疗效比较,表4 四种指南的异同,治疗步骤,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南：治疗方案及原则 -中华医学会骨质疏松和骨矿
12、盐疾病分会,一般措施 尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或给药途径，换用其它免疫抑制剂保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒；基础药物治疗 单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失，应将钙剂与维生素D制剂联合使用；,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南 -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,药物治疗1.对于年龄65岁的男女病人、曾有脆性骨折史、糖皮质激素预计治疗3个月者，在激素开始时就可给予药物治疗；2.对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险者也应药物干预；3.糖皮质激素骨质疏松其骨密度的骨折阈值高于绝经后妇女骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指
13、南 -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,预防与治疗一线用药双膦酸盐阿仑膦酸钠（福善美）利塞膦酸盐二线用药降钙素：应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线用药其他用药雌激素（HRT）甲状旁腺素（PTH）,福善美治疗GIOP-提高骨密度,腰椎BMD,全髋BMD,Adachi et al. Arthritis Rheum 2001;44(1):202,福善美治疗GIOP-降低骨转换,NTx,BSAP,Adachi et al. Arthritis Rheum 2001;44(1):202,福善美治疗GIOP-降低骨折发生,0,1,2,3,4,5,椎骨骨折发生率%,3.7,2.3,安慰剂 (n=134 ),福
14、善美 5 及 10mg (n=266 ),危险性 下降38%,总体锥体骨折,危险性 下降66%,椎骨骨折发生率%,2,4,6,8,10,12,13(7/54),4.4*(6/135),安慰剂 (n=54 ),福善美 5 及 10mg (n=135 ),0,14,* 与安慰剂组比较：P=0.05,绝经期后女性锥体骨折,治疗GIOP的疗效,显著提高骨密度显著降低骨转换有效降低骨折风险，尤其是绝经期后女性,阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP,病例数 477例年龄 17-83岁性别 男性141例，女性336例患者 多种需要激素7.5mg/天治疗的疾病福善美剂量 5mg 10mg研究期限 48周骨密度值在入选
15、时为非考虑因素,阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP,P=0.02,阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP,不同疾病腰椎骨密度变化,阿仑膦酸钠治疗与预防GIOP,GC使用不同期限腰椎骨密度变化,阿仑膦酸钠治疗儿童骨质疏松,年龄：5-18岁，平均12.83.6岁性别: 每组38人,各男12，女26BMD: Z-1.5其它: 骨折史,或继续用糖皮质激素6个月疾病: 拨散性结缔组织病治疗期限:12个月,阿仑膦酸钠治疗儿童骨质疏松,Bianchi et al. Arthritis Rheum 2000; 43(9):1960,与其他治疗方案比较,病例数 195例年龄 20-80岁性别 男性61例，女性134例患者 激素
16、治疗5mg/天福善美剂量 5mg 10mg研究期限2年,ALN+Ca 罗盖全+CaCa,ALN+Ca 罗盖全+CaCa,至于GIOP预防和治疗的疗程，只要泼尼松超过7.5mg/d仍在使用，就必须维持二磷酸盐的治疗。一旦停用GC，延长治疗是不合理的，因为有证据说明停用GC可恢复骨量。当然患者已确诊为绝经后骨质疏松症应接受相关治疗。正如绝经后骨质疏松症一样，两种抗骨吸收药物联合、抗骨吸收与促骨形成药联合治疗GIOP尚缺乏依据，没有证据提示同时应用两种药物（钙剂+维生素D除外）可提高治疗的有效性。,小结,总结,GIOP是长期糖皮质激素治疗最严重的并发症维生素及其活性物是防治GIOP的基础补充双膦酸盐是GIOP预防和治疗的一线用药如有禁忌或不能耐受可选用二线药物如降钙素,谢谢,
