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1、,肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识 （2017版）学习篇,麻醉科,2017.10.09,1,.,促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN（下丘脑视交叉上核）的生物钟控制,垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律,凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可140180mg /L,以后分泌减少,午夜到最低值,从凌晨34时至上午10时,分泌量占全天分泌量的3/4， 故长期或大量使用GCs者, 在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予,可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩。,2,.,内源性,外源性,氢化可的松( 皮质醇),可的松(皮质酮),泼尼松(强的松),泼尼松龙(强的松龙),甲
2、泼尼龙,倍他米松,地塞米松,泼尼松龙,氢化可的松,3,.,基因效应,作用机制,4,.,升高血糖 促进蛋白质分解,抑制合成,导致负氮平衡引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,导致向心性肥胖,糖、蛋白质和脂肪代谢,阻抑促炎基因级联反应激活抗炎基因级联反应减少炎症病灶周围免疫活性细胞减轻血管扩张稳定溶酶体膜抑制吞噬作用减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生,抗过敏免疫抑制抗微生物毒素对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等,生理和药理作用,多方面抗炎作用,其它,5,.,药理特性的比较,6,.,糖皮质激素的围术期应用,7,.,原先因内科疾病需持续服用GCs的患者,原则上不停药,改为等效剂量
3、的静脉制剂，麻醉诱导后补给,或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。,原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗,Cushing综合征：在术前、术中和术后均可补充GCs,如肿瘤切除前静滴氢化可的100200mg,以后每日减量25%50%并酌情转为内科口服药物治疗。也有主张术前34d即开始每日补给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg 。原发性/继发性肾上腺皮质功能不全:该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当的应激反应,而发生肾上腺皮质危象时,可给予经验性治疗预防之。也有主张小手术静注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg,术中静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙1015mg,12d后恢复原口服剂量,大手术前即给10
4、0150mg氢化可的松,之后每小时补50mg,23d后每天减量50%,直至术前状态。,临床症状是非特异的:原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱(低钠、低钾、高钙血症)和酸中毒,心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克,液体负荷无效,应考虑此症的可能,并给予紧急治疗。方法：输液,氢化可的松琥珀酸盐100150mg或甲泼尼龙2040mg,继之氢化可的松琥珀酸盐3050mg/8h,并酌情给予加强心肌收缩力的药物,防止低糖血症,纠正电解质紊乱,围术期的替代治疗,Cushing综合征的围术期治疗,急性肾上腺功能不全紧急治疗,8,.,PONV的防治,地塞米松发挥作用需一
5、段时间,预防用药应在麻醉前12h或麻醉诱导时静注地塞米松58mg。甲泼尼龙40mg与地塞米松8mg抗呕吐效果相仿,但起效快,可在麻醉诱导时或术毕时给予。,评估危险因素并据此选择合适的抗呕吐药,选择适宜的麻醉方法,避 免术中出现缺血、缺氧和容量不足,GCs对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用,可降低5-HT作用于血液和肠道化学感受器的浓度,其他可能的机制包括阻断致吐因素刺激呕吐中枢化学感应带或减低呕吐信号传入孤束核等。,预防措施,可能机制,GCs的应用,9,.,抑制气道高反应性,诱发气道高反应性的因素,GC抑制气道高反应性的机制,10,.,GCs的减轻水肿和消炎作用,对术后水肿压迫神经有
6、缓解作用。在关节、四肢手术局麻药罗哌卡因或布比卡因中加入510mg地塞米松或甲泼尼龙40mg,甚至可有12d的局部镇痛作用,也可减轻运动阻滞,增强镇痛效能,减少阿片类药物的应用,是在日间手术中提倡的局麻方法。,不同制剂的GCs可用于肌肉、 软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围注射,但任何剂型的GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性,加上保存剂内可能有颗粒物质,不推荐用于蛛网膜下腔镇痛。硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙40mg、地塞米松510mg或倍他米松2mg。,辅助镇痛治疗,硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的不良反应包括脑出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合症和感觉异常等
7、。,周围神经,椎 管 内,11,.,过敏反应的治疗,GCs起效较慢,在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施,可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充,冲击剂量的GCs宜及早给予,如甲泼尼龙1020mgkg-1d-1分4次用药,也可使用等效剂量的氢化可的松。,12,.,脓毒血症和脓毒性休克,13,.,防治脑水肿,缺血性和创伤性脑水肿虽有使用GCs的报告,但缺乏实验结果和循证医学证据支持,未证实细胞源性脑水肿使用GCs的临床效应。,GCs可减轻脑毛细血管通透性, 抑制抗利尿激素的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要用于血管源性脑水肿,减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状,减缓脑水肿的发展
8、。,一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg,之后以低剂量(2040mg/24h)维持35d后停药。,14,.,GCs是减低肾、心、肺、肝等器官移植时急性排斥反应的一线药物,常用甲泼尼龙500mg在供体器官移植血管再通前半小时内给药,详见中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版),器官移植手术,其他,GCs抗炎和抑制缺血-再灌注损伤反应的作用,也用于体外循环大手术和成人呼吸窘迫综合症的治疗等,但还缺乏循证医学的证据。麻醉医师应依据病情,权衡利弊,并和外科医师探讨,决定是否用药。,15,.,长期用药后的停药反应,关键词,糖皮质激素,GCs,不良反应及禁忌证,诱发和加重感染(尤其是结核菌感染)、
9、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、导致高脂血症、高血压、骨质疏松、出血倾向,加重甲状腺功能低下患者的病情以及医源性肾上腺皮质功能亢进。,长期用药者减药过快或突然停药,引起肾上腺功能不全或危象,表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等,需及时抢救。长期使用GCs的患者可能对GCs产生依赖性,突然停药或减量过快可导致原发病复发或恶化,常需加大GCs剂量,待稳定后再逐步减量。,严重的精神疾病和癫痫,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术,角膜溃疡,肾上腺皮质功能亢进,严重糖尿病,孕妇,真菌感染、结核菌感染等情况应视为禁忌或相对禁忌证,此类患者紧急使用GCs。如病情危急又有应用指征时,麻醉医师应与相关科室的医师共同讨论是否需使用GCs。,16,.,糖皮质激素,GCs,不良反应及禁忌证,一般而言,GCs所有的不良反应均是时间和剂量依赖的。,GCs的用药原则是急性疾病使用短效或中效药,疾病慢性期才使用长效药。,尽量短疗程、低剂量、不制动。,激素使用超过57d的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的不良反应,需补充维生素D(VD)和钙制剂(VD400IU/d,Ca2+1500mg/d,双磷酸盐1.5mg/d3个月)。,17,.,谢 谢,18,.,
